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Quejas formales y apelaciones

Para obtener información detallada acerca de las audiencias estatales, las revisiones médicas independientes (IMR) o las quejas formales y apelaciones, consulte el manual para miembros.

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

Puede presentar una queja formal cuando no está satisfecho con la calidad del cuidado o del servicio que recibió de alguna de las siguientes entidades:

 

  • alguno de sus médicos;
  • alguno de sus proveedores;
  • Aetna Better Health® of California.

Puede presentar una apelación cuando quiere que revisemos o cambiemos una decisión que tomamos sobre su cobertura.

Quiero presentar una queja formal o una apelación

Nos tomamos sus inquietudes con mucha seriedad. Díganos cómo podemos mejorar nuestro servicio. No hay un límite de tiempo para presentar una queja formal. Puede presentar una apelación después de recibir un aviso de acción en el que se le informa el rechazo, la demora, la modificación o finalización de un servicio. La apelación debe presentarse en el plazo de 60 días a partir de la fecha en que recibe este aviso. Si quiere continuar con su tratamiento actual, debe presentar la apelación en el plazo de 10 días a partir de la fecha en que recibe el aviso.

Presente la queja formal o la apelación aquí

Próximos pasos

Próximos pasos

Después de que presente su queja formal o apelación, haremos lo siguiente:

 

  • En el plazo de 5 días calendario, le enviaremos una carta para informarle que recibimos la queja formal o apelación.
  • En el plazo de 30 días calendario, le enviaremos otra carta para informarle la resolución de su problema.

Después de que presente su queja formal acelerada o apelación urgente, haremos lo siguiente:

 

  • Confirmaremos el contenido de la apelación urgente en el momento en que la recibimos.
  • Confirmaremos el contenido de la solicitud y le enviaremos una carta con la resolución en el plazo de 72 horas.

Para obtener más información sobre cómo presentar una queja formal o una apelación, consulte el manual para miembros.

 

Si no está de acuerdo con la decisión de apelación o si no recibió la carta por correo, puede solicitar una audiencia imparcial estatal o una IMR.

Audiencias imparciales estatales

Puede solicitar una audiencia imparcial estatal en el plazo de 120 días desde que recibe la carta con la decisión de apelación. Puede presentar la solicitud de las siguientes maneras:

Por correo

Complete la forma que recibe con el aviso de resolución de la apelación.
Envíe la carta a la siguiente dirección:

California Department of Social Services
State Hearings Division
PO Box 944243, Mail Station 9‑17‑37
Sacramento, CA 94244-2430

A través del médico de cuidado primario

El PCP puede solicitar una audiencia imparcial en su nombre si usted lo autoriza por escrito.

Por teléfono

Llame a la Unidad de Consulta Pública y Respuesta del Departamento de Servicios Sociales al 1-800-952-5253.

O al 1-800-952-8349 si tiene dificultades de audición o del habla.

Revisiones médicas independientes

Revisiones médicas independientes

Puede solicitar una revisión médica independiente (IMR) en el plazo de los 180 días posteriores a haber recibido la carta con la decisión de la apelación. Un revisor externo que no forma parte de Aetna Better Health of California realiza la IMR. Puede solicitar una IMR en los siguientes casos:

 

  • Si se rechazó, demoró o modificó su apelación. 
  • Si se finaliza un servicio por falta de necesidad médica.
  • Si su salud corre peligro inmediato.
  • Si se rechazó su solicitud porque se considera que el tratamiento es experimental.

No puede solicitar una IMR si ya solicitó una audiencia imparcial estatal para el suministro o servicio en cuestión.

 

¿Cómo solicito una IMR?

  • Comuníquese con el Departamento de Atención Médica Administrada de California llamando al 1‑888‑HMO‑2219. El departamento también cuenta con un número telefónico gratuito (1-888-466-2219) y una línea TTD para personas con problemas de audición y del habla (1-877-688-9891).
  • Complete una solicitud de IMR en línea.

Revisiones urgentes

Puede acelerar la apelación si esperar 30 días podría perjudicar su salud. La decisión se tomará en el plazo de 72 horas desde que recibimos la solicitud.

 

Comuníquese con el
Departamento de Servicios al Cliente llamando al
1‑855‑772‑9076 (TTY: 711).