Quejas formales y apelaciones

Puede pedirle a otra persona que presente una queja formal o una apelación en su nombre. También puede actuar en su nombre en una audiencia imparcial estatal. Se la llama “representante del miembro”. Puede ser una de las siguientes personas:

• Su proveedor
• Un miembro de la familia 
• Un amigo
• Su tutor legal
• Su abogado
• Alguna otra persona

Deberá darle permiso por escrito para que actúe en su nombre. 

• En el caso de las quejas formales y las apelaciones, puede escribir una carta o completar la forma de divulgación de autorización (PDF).Si necesita que le enviemos la forma, llame al 1-855-221-5656 (TTY: 711).
• En el caso de las audiencias imparciales estatales, puede escribir una carta a la Oficina de Audiencias Administrativas e incluirla en su solicitud de audiencia imparcial estatal.

Si escribe una carta, indíquenos que desea que otra persona actúe en su nombre para presentar una queja formal o una apelación. Asegúrese de incluir lo siguiente:

• Su nombre.
• Su número de identificación de miembro que figura en la tarjeta de identificación.
• El nombre de la persona que quiere que lo represente.
• De qué se trata su queja formal o su apelación.

Luego, firme la carta y envíela a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Kansas

Attn:Appeal and Grievance Department

Apartado de correos 81139

5801 Postal Road

Cleveland, OH 44181

¿Su proveedor presenta la solicitud en su nombre? De ser así, asegúrese de que utilice esta dirección, no la dirección del proveedor.

Una vez que recibamos la carta, la persona que eligió podrá actuar en su nombre. Si otra persona presenta una queja formal o apelación en su nombre, usted no puede presentar otra sobre el mismo tema. 

¿Está apelando nuestra decisión de denegar, suspender, restringir o reducir un servicio o tratamiento en curso que ha estado recibiendo? Si es así, esos servicios continuarán automáticamente durante su apelación, siempre que se cumpla lo siguiente:
 

Para servicios generales (que no son de exención)
 

• Usted presenta la apelación el último día del período autorizado original, antes de esa fecha o durante los 10 días posteriores a nuestra carta en la que se notifica la decisión, lo que ocurra más tarde.
• La apelación implica suspender, restringir o reducir un tratamiento que antes estaba aprobado.
• La autorización no ha caducado.
• Un proveedor autorizado indicó los servicios en cuestión. 

Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:

• Usted retira la apelación.
• Se cumplió el período de autorización original para sus servicios.
• Pasaron 10 días desde que le enviamos por correo nuestra decisión sobre la apelación.
  

Esto será así mientras no haya solicitado una audiencia imparcial estatal con continuación de servicios. Obtenga más información acerca de este tema en la pestaña “Audiencia imparcial estatal”.

La decisión sobre la apelación en relación con servicios generales (que no son de exención)

• Si la decisión sobre la apelación no resulta a su favor: Es posible que deba pagar los servicios en disputa que siguió recibiendo durante su apelación.
• Si la decisión de la apelación resulta a su favor: Brindaremos los servicios en disputa dentro de las 72 horas posteriores a la fecha de la decisión sobre la apelación, si no los siguió recibiendo durante la apelación. Además, si los siguió recibiendo durante la apelación, los pagaremos.
   

Para servicios de exención de servicios comunitarios y domiciliarios (HCBS)
 

Los servicios continuarán durante su apelación, siempre que se cumpla lo siguiente:
 

• Presenta la apelación dentro de los 63 días contados desde la fecha del Aviso de determinación adversa de beneficios.

• La apelación implica suspender, restringir o reducir un tratamiento que antes estaba aprobado 

• La autorización no ha caducado.

• Un proveedor autorizado indicó los servicios en cuestión.

Su exención de servicios comunitarios y domiciliarios (HCBS) continuará hasta que suceda una de estas cosas:
 

• Usted retira la apelación.

• No presenta la apelación dentro de los 63 días calendario contados desde la fecha del Aviso de determinación adversa de beneficios.

• Usted o su representante autorizado solicite servicios comunitarios y domiciliarios previamente autorizados, o que finalicen los beneficios y se reemplacen por otros servicios o beneficios comunitarios y domiciliarios.

La decisión sobre la apelación en relación con la exención de servicios comunitarios y domiciliarios (HCBS)
 

• Si la decisión sobre la apelación no resulta a su favor: Los beneficios no continuarán pasados los 123 días calendario contados desde la fecha de la carta en la que se le informa la decisión sobre la apelación, salvo que solicite una audiencia imparcial estatal. No tendrá que pagar por los servicios que siguió recibiendo durante la apelación, salvo que hubiese existido fraude.

• Si la decisión de la apelación resulta a su favor: Brindaremos los servicios en disputa dentro de las 72 horas posteriores a la fecha de la decisión sobre la apelación, si no los siguió recibiendo durante la apelación.

Es posible acelerar la apelación si la espera de un máximo de 30 días calendario podría perjudicar su salud. Esta es una decisión rápida o acelerada. Llámenos o pídale a su proveedor que nos llame. Lo llamaremos para informarle la decisión en un plazo de 72 horas. Podemos extender el período de revisión hasta 30 días si lo solicita o si necesitamos información adicional y la demora es por su bien.

También puede solicitar una decisión rápida en situaciones que involucren lo siguiente:

• Cuidado de urgencia o de emergencia.
• Una internación nueva o la continuación de una internación.
• Disponibilidad del cuidado.
• Los servicios de cuidado de salud que usted recibió como servicios de emergencia, si todavía no ha recibido el alta de un hospital u otro centro.

Si no podemos aprobar una apelación urgente, lo llamaremos para avisarle. También le enviaremos una carta en un plazo de 2 días. Luego, procesaremos la apelación normalmente, en el plazo habitual (30 días). 

¿Su apelación se basaba en una decisión de denegar la autorización para recibir un nuevo servicio? ¿O denegar un reclamo para recibir un reembolso? Si es así, y nuestra decisión sobre su apelación no es a su favor, su proveedor puede solicitar una revisión externa de un tercero independiente (EITPR) por escrito durante los 63 días posteriores a la carta con nuestra decisión sobre la apelación. 

La solicitud de su proveedor debe incluir la forma de EITPR, los detalles del problema específico que le gustaría que se revisara y una explicación de los motivos por los cuales no está de acuerdo con nuestra decisión. 

Su proveedor puede enviarla por correo postal, fax o correo electrónico.

Correo electrónico: KSAppealandGrievance@Aetna.com

Fax: 1-833-857-7050

Dirección postal:

Aetna Better Health of Kansas 

Attn: Grievances and Appeals Department 

Apartado de correos 81139

5801 Postal Rd 

Cleveland, OH 44181 

Si el resultado de la EITPR no es a su favor (es decir, coincide con nuestra decisión sobre la apelación), usted o su proveedor pueden solicitar una audiencia imparcial estatal dentro de los 30 días de la recepción de la carta con nuestra decisión.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la apelación, puede solicitar una audiencia imparcial estatal a la Oficina de Audiencias Administrativas. De acuerdo con las leyes estatales, primero debe esperar a que se complete su apelación interna. 

También debe solicitar una audiencia imparcial estatal por escrito en un plazo de 123 días contados desde la fecha de la carta en la que se le informa la decisión sobre la apelación. 

Cuenta con muchas opciones para solicitar una audiencia imparcial estatal. Puede ponerse en contacto con nosotros o con la Oficina de Audiencias Administrativas:

Por correo postal

También puede enviarnos la forma de solicitud de audiencia de Medicaid por correo (PDF). Imprima la forma, complétela y envíela por correo a:

Office of Administrative Hearings

1020 South Kansas Avenue

Topeka, Kansas 66612

En línea

Inicie sesión en el portal para miembros para completar la forma en línea. 

Por correo electrónico

Para solicitar una audiencia imparcial estatal, puede enviarnos un correo electrónico.

Por teléfono

Llámenos al 1-855-221-5656 (TTY: 711). 

¿Su apelación se basaba en una decisión de denegar, suspender, restringir o reducir un servicio o un tratamiento en curso?Si es así, y solicita una audiencia imparcial estatal, tiene derecho a pedir que los servicios continúen mientras la apelación está pendiente.Llámenos al 1-855-221-5656 (TTY: 711).

Debe solicitar la continuidad de los servicios dentro del plazo de 10 días contados a partir de la fecha de la carta en la que se informa la decisión sobre la apelación. Si no cumple con el plazo de 10 días, reduciremos, restringiremos o suspenderemos sus servicios antes de la fecha de entrada en vigor.
 

Para servicios generales (que no son de exención)
 

Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:
 

• Usted retira la apelación.

• El período de autorización original para sus servicios ha terminado.

• El funcionario de audiencias imparciales estatales deniega su solicitud.

La decisión de la audiencia imparcial estatal en relación con servicios generales (que no son de exención)
 

• Si la decisión de la audiencia imparcial estatal no resulta a su favor (coindice con nuestra decisión): Es posible que deba pagar los servicios en disputa si siguió recibiéndolos mientras la audiencia estaba pendiente.

• Si la decisión de la audiencia imparcial estatal resulta a su favor (revoca nuestra decisión): Nos aseguraremos de que reciba los servicios en disputa de inmediato, tan pronto como lo requiera su enfermedad. Si continuó recibiéndolos mientras la audiencia estaba pendiente, pagaremos los servicios cubiertos.

Para beneficios relacionados con la exención de servicios comunitarios y domiciliarios (HCBS)

Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:
 

• No solicite una audiencia imparcial estatal dentro de los 123 días calendario contados desde la fecha de la carta en la que se le informa la decisión sobre la apelación.

• Usted retire la solicitud de audiencia imparcial estatal.

• El período de autorización original para sus servicios ha terminado.

• El funcionario de audiencias imparciales estatales deniega su solicitud.

• Usted o su representante autorizado solicite servicios comunitarios y domiciliarios previamente autorizados, o que finalicen los beneficios y se reemplacen por otros servicios o beneficios comunitarios y domiciliarios.

La decisión de la audiencia imparcial estatal en relación con la exención de servicios comunitarios y domiciliarios (HCBS)

• Si la decisión de la audiencia imparcial estatal no resulta a su favor (coindice con nuestra decisión): Los beneficios no continuarán pasados los 123 días calendario contados desde la fecha de la carta en la que se le informa la decisión sobre la apelación. No tendrá que pagar por los servicios que siguió recibiendo durante la audiencia imparcial estatal, salvo que hubiese existido fraude.

• Si la decisión de la audiencia imparcial estatal resulta a su favor: Nos aseguraremos de que reciba los servicios en disputa de inmediato, tan pronto como lo requiera su enfermedad. Si continuó recibiéndolos mientras la audiencia estaba pendiente, pagaremos los servicios cubiertos.