No perderá su cobertura de salud. El KDHE le avisará cuando llegue el momento de elegir un nuevo plan. Comenzará el 1 de enero del 2025. Más información sobre los cambios de plan (PDF).
¿Tiene preguntas sobre su plan? Visite el sitio web de KanCare para obtener más información sobre los planes de Medicaid.
Nuestro contrato con KDHE expiró a las 11:59 p. m. (hora del centro) del 31 de diciembre del 2024. Ya no recibimos ni procesamos autorizaciones ni notificaciones de nuevos ingresos. Todavía tiene acceso al sitio completo de proveedores hasta el 31 de diciembre del 2025.
¿Tiene preguntas sobre reclamos u otros temas relacionados con los proveedores? Puede obtener más información en el Aviso para proveedores (PDF) y en el Boletín de transición (PDF).
Si lo necesita, puede visitar el portal para proveedores de Availity.
¿Qué es volver a presentar un reclamo?
El propósito de una nueva presentación es obtener un reclamo completo y correcto en el archivo. Tiene 365 días a partir de la fecha del servicio para volver a presentar una versión revisada de un reclamo procesado.
¿Qué es la reconsideración de un reclamo?
La reconsideración de un reclamo es una solicitud que recibimos y procesamos previamente como un reclamo completo y correcto. El propósito de una solicitud de reconsideración de reclamo es disputar o solicitar la revisión del procesamiento de un reclamo completo y correcto. Antes de presentar la solicitud de reconsideración, debe haber un reclamo completo y correcto. Los proveedores tienen 120 días a partir de la fecha de la Explicación de beneficios (EOB) para presentar una reconsideración.
¿Qué es una apelación de reclamos?
Tanto los proveedores dentro como fuera de la red tienen derecho a apelar el resultado de una decisión. Deberá presentar la apelación por escrito en el plazo de 60 días calendario a partir de la respuesta a la reconsideración (fecha de la EOB).
Puede consultar el folleto para obtener más información sobre nuestros procesos de nueva presentación de reclamos, apelaciones y reconsideración.
Folleto informativo sobre la nueva presentación de reclamos, apelaciones y reconsideración (PDF)
Apelaciones
Cómo presentar una apelación
Tanto los proveedores dentro como fuera de la red tienen derecho a presentar una apelación por escrito en los siguientes casos:
Un servicio, suministro o procedimiento es médicamente necesario (incluya documentación)
La decisión de pago no fue a su favor
No están conformes con el resultado de la determinación de reconsideración
Quieren omitir el proceso de reconsideración
Los proveedores tienen 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de acción adversa o de la carta de decisión de reconsideración para presentar una apelación. Los artículos o servicios posteriores al servicio son una apelación estándar y no cumplen con los requisitos para el procesamiento acelerado.
Asegúrese de presentar la apelación dentro de los plazos específicos y de cumplir con todos los requisitos.
Puede enviar todas las apelaciones a la siguiente dirección de correo electrónico: KSAppealandGrievance@Aetna.com
¿Qué pasa después?
Dentro de un plazo de 10 días calendario: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación, junto con instrucciones sobre cómo hacer lo siguiente:
En un plazo de 30 días calendario: Le informaremos nuestra decisión.
Enviamos su apelación y nuestra investigación al Comité de Apelaciones para que tome una decisión. El comité incluye un proveedor de la misma especialidad o una similar. Revisan la información adicional que usted envía y le envían por correo una decisión por escrito.
Los profesionales de la salud realizan las revisiones de apelaciones clínicas. Esto incluye a las siguientes personas:
Poseer una licencia activa y sin restricciones para ejercer la medicina o una profesión sanitaria
Están certificados por la junta directiva (si procede)
Ejercen la misma profesión o son de una especialidad similar a la que normalmente gestiona la enfermedad, el procedimiento o el tratamiento de que se trate
No es ni el mismo revisor que tomó la decisión original ni alguien que reporta a esa persona
