No perderá su cobertura de salud. El KDHE le avisará cuando llegue el momento de elegir un nuevo plan. Comenzará el 1 de enero del 2025. Más información sobre los cambios de plan (PDF).
¿Tiene preguntas sobre su plan? Visite el sitio web de KanCare para obtener más información sobre los planes de Medicaid.
Nuestro contrato con KDHE expiró a las 11:59 p. m. (hora del centro) del 31 de diciembre del 2024. Ya no recibimos ni procesamos autorizaciones ni notificaciones de nuevos ingresos. Todavía tiene acceso al sitio completo de proveedores hasta el 31 de diciembre del 2025.
¿Preguntas sobre reclamaciones u otros temas relacionados con los proveedores? Encontrará más información en el Aviso para proveedores (PDF) y Boletín de transición (PDF).
En caso necesario, puede seguir visitando el Portal de proveedores de Availity.
¿Qué es el reenvío de una solicitud?
El objetivo de la nueva presentación es obtener un expediente limpio. Dispone de 365 días a partir de la fecha del servicio para volver a presentar una versión revisada de una solicitud tramitada.
¿Qué es una reconsideración de siniestro?
Una reconsideración de reclamación es una solicitud que hemos recibido y tramitado previamente como reclamación limpia. El objetivo de una solicitud de reconsideración es impugnar o solicitar la revisión de la tramitación de una solicitud limpia. Antes de presentar una solicitud de reconsideración, debe figurar en el expediente una solicitud limpia. Los proveedores disponen de 120 días a partir de la fecha de la Explicación de Beneficios (EOB) para presentar una reconsideración.
¿Qué es un recurso?
Tanto los proveedores de la red como los de fuera de la red tienen derecho a apelar el resultado de una decisión. Deberá presentar su apelación por escrito en un plazo de 60 días naturales a partir de la respuesta de reconsideración (fecha de la EOB).
Puede consultar el folleto para obtener más información sobre nuestros procesos de nueva presentación de solicitudes, recursos y reconsideraciones.
Folleto informativo sobre la nueva presentación de solicitudes, recursos y reconsideraciones (PDF)
Apelaciones
Presentar un recurso
Tanto los proveedores de la red como los de fuera de la red tienen derecho a presentar un recurso por escrito si:
Un servicio, suministro o procedimiento es médicamente necesario (incluir documentación)
Una decisión de pago no fue a su favor
No están satisfechos con el resultado de la reconsideración.
Desean evitar el proceso de reconsideración
Los proveedores disponen de 60 días naturales a partir de la fecha del aviso de acción adversa o de la carta de decisión de reconsideración para presentar una apelación. Los artículos o servicios posteriores al servicio son de apelación estándar y no pueden optar a una tramitación acelerada.
Asegúrese de presentar su recurso dentro de los plazos específicos y de cumplir todos los requisitos.
Puede enviar todos los recursos a esta dirección de correo electrónico: KSAppealandGrievance@Aetna.com
¿Qué ocurre después?
En un plazo de 10 días naturales: Le enviaremos una carta informándole de que hemos recibido su recurso, con instrucciones sobre cómo hacerlo:
En un plazo de 30 días naturales: Le comunicaremos nuestra decisión.
Enviamos su apelación y nuestra investigación al Comité de Apelación para que tome una decisión. El comité incluye un proveedor de la misma especialidad o similar. Revisan toda la información adicional que usted envía y le envían por correo una decisión por escrito.
Los profesionales sanitarios completan las revisiones clínicas de apelación. Incluyen a quienes:
Poseer una licencia activa y sin restricciones para ejercer la medicina o una profesión sanitaria
Están certificados por la junta directiva (si procede)
Ejercen la misma profesión o son de una especialidad similar a la que normalmente gestiona la enfermedad, el procedimiento o el tratamiento de que se trate
No son ni el mismo revisor que tomó la decisión original ni alguien que dependa de esa persona.
