Quejas y apelaciones

Queja de proveedor
Todo descontento que se exprese en forma oral o escrita a Aetna Better Health sobre cualquier cuestión que no se trate de una medida.

Apelación de proveedor de determinación de reclamos MCO

Solicitud de un proveedor para que se analice más a fondo una decisición sobre el reembolso de un reclamo en base a la información presentada original o adicional. El documento entregado por el proveedor debe incluir en su contenido la palabra "apelación".

Aetna Better Health procesará las apelaciones y tomará una decisión sobre el reclamo dentro de los treinta (30) días posteriores a la recepción.

Una apelación de un reclamo debe cumplir los siguientes requisitos:

  • Tratarse de una solicitud para apelar una determinación de un reclamo
  • En esta instancia usted solicita que una decisión se someta a una mayor consideración con base en la información original y/o adicional enviada
  • El documento enviado debe incluir en su contenido la palabra "apelación". El reclamo se puede apelar por escrito completando un formulario de apelación y/o presentando los siguientes documentos:
  • Enviar una copia de la página de asesoramiento sobre pagos/EOB donde se vea que el reclamo se aceptó o rechazó.
  • Enviar una copia del asesoramiento sobre pagos/EOB para cada reclamo apelado.
  • Marcar con un círculo todos los reclamos apelados en cada página de asesoramiento sobre pagos/EOB.
  • Especificar el motivo de la apelación. 
  • Si corresponde, indicar la información incorrecta y facilitar la información corregida que debería utilizarse para apelar el reclamo.
  • Adjuntar una copia de toda la documentación complementaria requerida o solicitada por Aetna Better Health.  La documentación complementaria que sustenta la presentación oportuna debe ser el informe de aceptación que Aetna Better Health presente al centro de procesamiento de reclamos del proveedor. Dicha documentación debe presentarse en una página separada y no copiada en el reverso de la copia de la página de asesoramiento sobre pagos/EOB.

Nota: se recomienda encarecidamente a los proveedores que envían apelaciones que guarden una copia de la documentación enviada. 

Puede presentar una queja o apelación de reclamo a Aetna Better Health por escrito:
Aetna Better Health of Texas
Complaints and Appeals Team
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150

Verbalmente llamando a:
Medicaid STAR 1-800-248-7767 (Bexar), 1-800-306-8612 (Tarrant)
Medicaid STAR Kids 1-844-STRKIDS (1-844-787-5437)
CHIP o CHIP Perinate 1-866-818-0959 (Bexar), 1-800-245-5380 (Tarrant)

Por fax:
1-877-223-4580

Por email:  TXComplaintsandAppeals@AETNA.com

Queja de proveedor con respecto a HHSC
También puede presentar una queja con HHSC por email:

HPM_Complaints@hhsc.state.tx.us

Información adicional