Asistencia administrativa

Nuestra sección de gestión administrativa incluye expertos en las áreas de administración de proyectos, planificación estratégica y gestión de diversas operaciones relacionadas con los planes.

Aetna Medicaid cuenta con un equipo de soporte para sus planes de salud, que combina eficiencia, sofisticación y excelencia de calidad a bajo costo. Contamos con varios departamentos encargados de regular lo concerniente a las distintas operaciones, entre ellos:

  • Departamento de reclamos: se encarga del procesamiento de reclamos, la recuperación de dinero por sobrepago, la reestructuración y la administración de costos.
  • Departamento de consultas/investigación de reclamos (CICR, sigla en inglés): se encarga de las consultas sobre reclamos de los proveedores y del reprocesamiento de reclamos en línea.
  • Departamento de verificación de servicios prestados: se encarga de todo el procesamiento de servicios prestados, desde lo relativo al sistema de reclamos hasta la presentación de dichos servicios ante los entes reguladores estatales/federales.
  • Departamento de operaciones: supervisa lo relativo a las políticas y los procedimientos, como así también el reporte de operaciones.

El Departamento de servicios a proveedores y en red es el principal punto de contacto para hospitales, médicos y otros proveedores que participan, o tienen deseo de participar, en nuestras redes. Este equipo se encarga de las contrataciones de proveedores y del desarrollo de redes para nuestros planes de salud, y también estructura redes de proveedores para nuevos planes de salud. Actúa como un nexo entre los proveedores contratados y los planes de salud. También se encarga de capacitar a los proveedores, resolver problemas que puedan tener y brindarles respuestas y asistencia para que estos puedan ofrecer un mejor servicio a nuestros miembros. 

Nuestros planes de salud están a cargo de equipos capacitados, que se ocupan de la administración de redes en forma continua, con lo cual permiten a los miembros de Aetna Medicaid acceder a una red de proveedores integral y sumamente amplia.  Nuestro equipo de Servicios a proveedores está integrado por personas que se encargan de tratar con proveedores de servicios masivos, como por ejemplo, los hospitales. Están a disposición de los proveedores, tanto los que son parte de la red como los que no lo son, para responder preguntas sobre acreditación, reclamos y demás cuestiones.

La satisfacción del cliente es un factor que diferencia nuestros planes de salud del resto. Nuestro equipo de Servicios para Miembros ofrece el mejor servicio al cliente de la industria. Como parte del servicio, este equipo se encarga de responder las consultas de los miembros, enviarles recordatorios de controles y vacunas, ofrecer a los miembros capacitación sobre bienestar en forma continua, desde que se inscriben en el plan de salud, ayudar a los miembros con la programación de citas médicas, y preparar los manuales y las encuestas para miembros.

Aetna Medicaid cuenta con una serie de recursos tecnológicos para el manejo de información, entre ellos, un centro de datos que funciona las 24 horas, intercambio de datos electrónicos, administración de redes y bases de datos, sistemas de telecomunicaciones de última generación y reportes sobre procesos de administración.

Además, contamos con sitios web públicos de avanzada cuyo diseño adaptable facilita su navegación desde diversos dispositivos, permite la navegación intuitiva y es totalmente accesible para personas con discapacidades. También ofrecemos portales seguros para miembros y proveedores, en los que pueden verificar el estado de los reclamos, solicitar autorizaciones previas, acceder a informes y mucho más.

Para obtener más información, consulte las soluciones tecnológicas.

El Departamento de observancia de Aetna Medicaid se encarga de administrar el programa de observancia. Este programa tiene por objetivo prevenir, detectar y rectificar conductas ilegales, impropias o poco éticas que incidan en nuestros planes de salud. El departamento trabaja en forma conjunta con la organización de observancia, el personal de observancia para planes de salud y el equipo de asesoramiento legal de Aetna. Los integrantes del equipo analizan lo concerniente a las actividades comerciales en busca de posibles riesgos y exigencias legales pertinentes a nuestros planes de salud, según lo estipulado por los programas de observancia reguladores de dos agencias federales: los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, sigla en inglés) y la Oficina del Inspector General (OIG, siglas en inglés). Mediante una filosofía que fomenta la observancia, la ética y la integridad como valores que cada empleado debe tener, el equipo ayuda a cada empleado a lidiar con las complejidades relativas a la observancia de las normas y a determinar cómo "hacer lo correcto". 

El equipo de Servicios actuariales de Aetna Medicaid se encargan de hacer análisis de tendencias, desarrollo de reservas y proyecciones presupuestarias. Además, este equipo desarrolla y evalúa la fijación de tarifas para planes de salud nuevos y vigentes, basándose en reclamos pasados y experiencia administrativa, lo cual les permite reflejar tendencias, cambios en los beneficios y variaciones en la cantidad de individuos de los grupos poblacionales.  Entre las actividades que lleva a cabo este equipo también se incluyen la evaluación y el desarrollo de estrategias para mitigar la implementación de cambios en las regulaciones y la financiación de la atención de salud.

Nuestro equipo de Capacitación y desarrollo ofrece entrenamiento específico y para nuevos empleados, orientado a quienes trabajan en las áreas operativa y clínica de la organización. Este equipo se encarga de desarrollar y dictar el mencionado entrenamiento, lo cual hace mediante cursos impartidos por instructores, capacitaciones con recursos tecnológicos y la utilización de "vignettes" (situaciones hipotéticas que inducen al razonamiento de una cuestión específica). Los cursos de entrenamiento específicos se enfocan en una amplia variedad de temas, desde manejo de casos clínicos y servicios de asistencia a largo plazo hasta reclamos y servicios para miembros y proveedores. El entrenamiento para nuevos empleados incluye un panorama sobre Aetna Medicaid, pero también incluye capacitación continua para el resto de los empleados, la cual puede obedecer a regulaciones específicas o dictarse en relación con el desempeño de los empleados.