Forma de queja o apelación

Quiero presentar una queja o una apelación

1. Detalles de la queja

Denos información sobre la queja o apelación. Asegúrese de completar todos los campos que tengan un asterisco (*).

*Marque la opción que corresponda:

Quiero presentar una queja.

Quiero presentar una apelación.

* Fecha Fecha del evento o del aviso de rechazo

* Qué sucedió

Denos información sobre la queja o la apelación.

2. Información del miembro

Complete su información personal. Asegúrese de completar todos los campos que tengan un asterisco (*).

* Nombre

* Fecha de nacimiento

* Dirección 1

Dirección 2

* Ciudad

* Estado

* C. P. Ejemplo: 12345

* Número de teléfono Ejemplo: 1234567890

* ID plan del miembro

*¿Presenta la queja o la apelación en nombre de otra persona?

Sí, soy un representante.

No, soy el miembro.

Deberá mostrar un comprobante del poder legal para representar al miembro. Los miembros pueden elegir representantes para que actúen en su nombre, como familiares, amigos, cuidadores o proveedores. Puede enviarnos este comprobante (una carta firmada) por correo postal, fax o correo electrónico. Visite la página “Contáctenos” para comunicarse con nosotros.

3. Información personal

Complete su información personal. Asegúrese de completar todos los campos que tengan un asterisco (*).

* Nombre

* Relación ¿Cuál es su relación con el miembro?

* Fecha de nacimiento

* Dirección 1

Dirección 2

* Ciudad

* Estado

* C. P. Ejemplo: 12345

* Número de teléfono Ejemplo: 1234567890

Nota:Decisión acelerada (más rápida)

¿Nuestro plazo estándar de 30 días es demasiado tiempo para esperar una decisión? Solicite una apelación urgente si usted o su proveedor consideran que esperar pondrá su vida o su salud en riesgo.

Marque esta casilla si cree que necesita que se tome una decisión en el plazo de 72 horas. Si el proveedor está de acuerdo, puede enviarnos su declaración por correo postal, fax o correo electrónico. Visite la página “Contáctenos” para comunicarse con nosotros.

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