Reclamos

Tendrá que rellenar un formulario de reclamación.

Debe presentar las reclamaciones en un plazo de 365 días a partir de la fecha en que prestó los servicios, salvo que exista una excepción contractual. En el caso de las reclamaciones de pacientes hospitalizados, la fecha de servicio se refiere a la fecha de alta del afiliado. Dispone de 365 días a partir de la fecha de pago para volver a presentar una versión revisada de una reclamación tramitada. 

Todas las reclamaciones deben presentarse con esta información:

• Nombre del miembro, fecha de nacimiento y número de identificación (ID) de Medicaid
• Tipo de servicio
• Fecha y lugar del servicio
• Códigos de taxonomía del proveedor de facturación o del proveedor que presta los servicios que coincidan con la especialidad del proveedor registrada en el Identificador Nacional de Proveedor (NPI) del Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS)
  (no se requieren para proveedores atípicos).
• Dirección del consultorio
• Dirección de facturación

Para obtener más información, consulte el capítulo 13 de nuestro Manual para proveedores.

Asegúrese de estar inscrito como proveedor en el Portal de proveedores del Sistema Empresarial de Medicaid (MES) de Virginia.

En línea

Availity es nuestro Portal de proveedores, que proporciona funcionalidad para el manejo de pacientes, reclamos, autorizaciones y remisiones. Para presentar reclamos en línea a través de Availity, seleccione el botón “Medicaid Claim Submission – Office Ally.” (Presentación de reclamos de Medicaid a través de Office Ally). Este enlace le llevará directamente al sitio web de Office Ally, donde puede presentar reclamos mediante la función de ingreso de reclamos en línea o al cargar un archivo de reclamo.

Los proveedores deben tener una cuenta de Office Ally para presentar reclamos en línea. La presentación de sus reclamos de Aetna Better Health of Virginia a través de Office Ally es gratuita. El estado de los reclamos presentados en línea debe administrarse a través de su cuenta de Office Ally.

Por correo postal

También puede enviar copias impresas de los reclamos o volver a enviarlos a la siguiente dirección:

Aetna Better Health® of Virginia

P.O. Casilla 982974 

El Paso, TX 79998-2974

Marque las reclamaciones reenviadas claramente con "reenvío" para evitar que sean rechazadas como un duplicado. 

Modelo CMS-1500 (PDF)

Para ver una muestra de un formulario UB-04, consulte su manual del proveedor (PDF).

Puede volver a presentar un reclamo a través de Availity. Seleccione el botón “Medicaid Claim Submission – Office Ally” (Presentación de reclamos de Medicaid a través de Office Ally). O vuelva a presentar un reclamo por correo postal. Si vuelve a presentar la solicitud por correo postal, deberá incluir los siguientes documentos:

• Forma de solicitud de reenvío o apelación de reclamos (PDF)
• Una copia actualizada de la reclamación - todas las líneas deben ser refacturadas
• Una copia de la reclamación original (se acepta una reimpresión o una copia)
• Una copia del aviso de remesa en el que rechazamos o pagamos incorrectamente la reclamación
• Una nota breve que describa la corrección solicitada
• Cualquier otro documento requerido

Utilice el formulario de solicitud de reenvío o apelación de reclamos (PDF) para cuestiones relacionadas con lo siguiente:

• Rechazos no clínicos
• Falta información
• Una corrección
• Desacuerdos sobre el reembolso de tarifas

Use el formulario de solicitud de reenvío o apelación de reclamos del proveedor por los siguientes motivos: 

• Factura detallada: Marque en la parte superior del reclamo "CLAIM FOR RESUBMISSION" (REENVÍO DE RECLAMO).
  
  
  • Debemos recibirla dentro de los 35 días posteriores a la recepción de la notificación
  • Desglose todos los reclamos asociados con una factura detallada por código de ingresos para que podamos verificar que los cargos facturados en la forma UB coincidan con los cargos facturados en la factura detallada. Adjuntar I-Bill detallada por código de revisión con subtotales.
• Reclamo duplicado: Marque en la parte superior del reclamo "CLAIM FOR RESUBMISSION" (REENVÍO DE RECLAMO).
  
  
  • Solicitud de revisión de un reclamo cuyo motivo original para el rechazo era "duplicado".
  • Proporcione documentación sobre por qué el reclamo o servicio no es un duplicado, como registros médicos que muestren dos servicios que haya prestado.
• Comprobante de presentación dentro del plazo: Marque en la parte superior del reclamo "CLAIM FOR RESUBMISSION" (REENVÍO DE RECLAMO).
  
  
  • En el caso de los reclamos presentados electrónicamente, proporcione el informe del segundo nivel de aceptación.
  • Consulte la Comprobación de requisitos de presentación oportuna en el Manual para proveedores.
• Coordinación de los beneficios: Marque la parte superior del reclamo "CLAIM FOR RESUBMISSION" (REENVÍO DE RECLAMO).
  • Debemos recibirla dentro de los 90 días posteriores a la determinación final.
  • Adjunte la Evidencia de cobertura (EOB) o carta de la compañía de seguros primaria.
• Edición de reclamos o códigos Marque la parte superior del reclamo como "CLAIM FOR RESUBMISSION" (REENVÍO DE RECLAMO).
  
  
  • Utilizamos dos aplicaciones de edición de reclamos: Claim Check y Cotiviti. 
  • Consulte el Manual para proveedores para obtener más información.
• Reclamo corregido: Marque en la parte superior del reclamo "CORRECTED CLAIM FOR RESUBMISSION" (REENVÍO DE RECLAMO CORREGIDO).
  
  
  • Debemos recibirla dentro de los 365 días posteriores a la fecha del servicio o la fecha de alta. 
  • Modificador recién agregado
  • Cambios de código
  • Cualquier cambio en el reclamo original

Para volver a enviar un reclamo sin información faltante o una corrección, envíe el reclamo por correo postal y toda la documentación de respaldo debidamente etiquetada a la dirección que figura en el formulario. 

Los reenvíos de reclamos de los proveedores no incluyen los rechazos previos al servicio basados en no cumplir el criterio de necesidad médica. Procesamos los rechazos previos al servicio como apelaciones de miembros y están sujetos a las políticas y plazos de los miembros.

Tanto los proveedores dentro de la red como los que están fuera de la red tienen derecho a apelar el resultado de una decisión. Deberá presentar su apelación por escrito dentro de los 60 días calendario posteriores a la respuesta de reconsideración (fecha de la EOB). 

Recibirá una carta de determinación final con la decisión de la apelación, la justificación y la fecha de decisión. Haremos todos los esfuerzos razonables para resolver esta solicitud en un plazo de 30 días calendario posteriores a su recepción. 

Si la decisión de la apelación no es a su favor, no puede "facturar el saldo" al afiliado por los servicios o el pago que le hemos denegado para su cobertura. 

Puede presentar un recurso:

Por teléfono

Llámenos al 1-800-279-1878 (TTY: 711)

Por correo postal

Puede enviar su llamamiento a:

Aetna Better Health of Virginia

Apartado de correos 81040

5801 Postal Road

Cleveland, OH 44181

Por fax

Envíe su solicitud por fax a 1-866-669-2459.

Por correo electrónico

Envíenos un correo electrónico su recurso.

Apelaciones de reclamos para rechazos de reclamos y pagos no relacionados con el reenvío de reclamos

Use el formulario de solicitud de reenvío o apelación de reclamos (PDF) para apelaciones de reclamos sobre rechazos y montos de pago que no estén relacionados con un nuevo envío. 

Su solicitud de apelación debe incluir la forma junto con los registros médicos que respaldan su solicitud. No envíe el registro médico completo del miembro. Envíe los registros médicos relevantes a su solicitud e indique qué páginas respaldan su solicitud.

Más información sobre los recursos de reclamación

Una reconsideración de la reclamación es una solicitud que previamente hemos recibido y tramitado como una reclamación limpia. Es una revisión de una reclamación que un proveedor cree que se ha pagado incorrectamente o se ha denegado debido a errores de tramitación.

Cuando envíe una reconsideración, asegúrese de incluirla:

• Un formulario de reclamación para cada reconsideración
• Una copia de la página de remisión/explicación de beneficios (EOB) para cada reclamación reenviada, con una breve nota sobre cada reclamación que está reenviando
• Cualquier información que el plan de salud haya solicitado previamente

Puede presentar una reconsideración de la reclamación por correo:

Envíe por correo postal el formulario de solicitud de reenvío o apelación de reclamos (PDF) y todos los documentos de respaldo a:

Aetna Better Health of Virginia

A la atención de Reconsideraciones

P.O. Casilla 982974 

El Paso, TX 79998-2974

ECHO Health procesa y distribuye los pagos de reclamos a los proveedores. Para inscribirse en EERS, visite el portal ECHO de Aetna Better Health. Puede administrar las inscripciones para EFT y ERA con múltiples pagadores en una única plataforma.

Regístrese para usar transferencias electrónicas de fondos (EFT)

Para inscribirse en la EFT, deberá proporcionar un número de giro de pago de ECHO y el monto del pago por razones de seguridad como parte de la autenticación de inscripción. Encuentre el número de borrador de ECHO en la Explicación de pagos al proveedor (EPP), que suele encontrarse arriba de su primer reclamo en la EPP. ¿No recibió un pago de ECHO anteriormente? Recibirá un cheque impreso con un número de giro que puede utilizar para registrarse tras recibir su primer pago.

Actualizar sus preferencias de pago o distribución del ERA

Puede actualizar sus preferencias en el portal ECHO de Aetna Better Health dedicado. 

Utilice nuestro portal para evitar cargos

Se aplican tarifas si decide inscribirse en el programa ACH All Payer de ECHO. Asegúrese de utilizar el portal ECHO de Aetna Better Health para realizar el procesamiento sin cargo. Puede confirmar que está en nuestro portal al ver la leyenda "Aetna Better Health" en la parte superior izquierda de la página.

Tenga en cuenta que es posible que vea un retraso de 48 horas entre el momento en que recibe un pago y hay una ERA disponible.