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Pharmacy prior
authorization (PA)

When a medication isn't on our preferred drug list (PDL), or has a utilization management requirement, you’ll want to request pharmacy PA. You can enroll in our electronic prior authorization (ePA) program by registering with either CoverMyMeds® or Surescripts.

 

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Provider manual (PDF)

 

Or call us at 1-866-638-1232 (TTY:
711). We’re here for you Monday through Friday,
8 AM to 5 PM. 

Pharmacy PA guidelines

Non-formulary and prior authorization guidelines (PDF)

 

Global Exeption (PDF)

 

Acamprosate (PDF)

 

Actemra (PDF)

 

Actimmune (PDF)

 

Ambrisentan-Letairis (PDF)

 

Amphetamine Products (PDF)

 

Anthelmintics (PDF)

 

Aranesp (PDF)

 

Arcalyst (PDF)

 

Aripiprazole Injection (PDF)

 

Armodafinil (PDF)

 

Atypical Antipsychotics Oral - Transdermal (PDF)

 

Aubagio (PDF)

 

Austedo - Austedo XR (PDF)

 

Avonex (PDF)

 

Bafiertam (PDF)

 

Berinert (PDF)

 

Betaseron - Extavia (PDF)

 

Bosentan - Tracleer (PDF)

 

Botox (PDF)

 

Brilinta (PDF)

 

Cablivi (PDF)

 

Calcipotriene (PDF)

 

Cayston (PDF)

 

Cequa and Cyclosporine Ophthalmic Emulsion (PDF)

 

CGRP Injectable IV Infusion (PDF)

 

CGRP Oral Nasal (PDF)

 

Cimzia (PDF)

 

Cinqair (PDF)

 

Cinryze (PDF)

 

Compounded Drug Products (PDF)

 

Continuous Glucose Monitors (PDF)

 

Copaxone - Glatopa (PDF)

 

Corlanor (PDF)

 

Cosentyx (PDF)

 

Dalfampridine (PDF)

 

Daxxify (PDF)

 

Daybue (PDF)

 

Diabetic Test Strips (PDF)

 

Diacomit (PDF)

 

Dificid (PDF)

 

Dupixent (PDF)

 

Dysport (PDF)

 

Egrifta (PDF)

 

Eligard (PDF)

 

Emflaza (PDF)

 

Enbrel (PDF)

 

Endari (PDF)

 

Entresto (PDF)

 

Entyvio (PDF)

 

Epclusa (PDF)

 

Epidiolex (PDF)

 

Epogen - Procrit - Retacrit (PDF)

 

Epoprostenol - Flolan - Veletri (PDF)

 

Esbriet (PDF)

 

Eucrisa (PDF)

 

Evenity (PDF)

 

Evrysdi (PDF)

 

Exondys 51 (PDF)

 

Factor VIII (PDF)

 

Factor IX (PDF)

 

Fasenra (PDF)

 

Feiba (PDF)

 

Fensolvi (PDF)

 

Fentanyl - Oral and Intranasal (PDF)

 

Filspari (PDF)

 

Forteo - Teriparatide (PDF)

 

GamaSTAN (PDF)

 

Gilenya - Tascenso (PDF)

 

Griseofulvin (PDF)

 

Growth hormone (PDF)

 

Haegarda (PDF)

 

Hemlibra (PDF)

 

Hetlioz (PDF)

 

HP Acthar (PDF)

 

Humira and Biosimilars (PDF)

 

Hyaluronates (PDF)

 

Icatibant - Sajazir - Firazyr (PDF)

 

Icosapent Ethyl (PDF)

 

Ilaris (PDF)

 

Ilumya (PDF)

 

Immune Globulin Intravenous (PDF)

 

Immune Globulin Subcutaneous (PDF)

 

Increlex (PDF)

 

Infliximab Remicade and Biosimilars (PDF)

 

Ingrezza (PDF)

 

Insomnia Agents - Dayvigo, Quviviq, Belsomra (PDF)

 

Invega Hafyera (PDF)

 

Invega Sustenna (PDF)

 

Invega Trinza (PDF)

 

Jakafi (PDF)

 

Jardiance (PDF)

 

Joenja (PDF)

 

Juxtapid (PDF)

 

Kalydeco (PDF)

 

Kesimpta (PDF)

 

Kineret (PDF)

 

Krystexxa (PDF)

 

Korlym (PDF)

 

Lemtrada (PDF)

 

Leukine (PDF)

 

Leuprolide (PDF)

 

Levqio (PDF)

 

Lidocaine Topical Patch (PDF)

 

Linezolid (PDF)

 

Linzess (PDF)

 

Litfulo (PDF)

 

Lodoco (PDF)

 

Lubiprostone (Amitiza) (PDF)

 

Lupron Depot Endometriosis - Fibroids (PDF)

 

Lupron Depot PED (PDF)

 

Lupron Depot Prostate Cancer (PDF)

 

Mavenclad (PDF)

 

Mavyret (PDF)

 

Mayzent (PDF)

 

Methylphenidate Products (PDF)

 

Mircera (PDF)

 

Miglustat Products (PDF)

 

Modafinil (PDF)

 

Mounjaro (PDF)

 

Movantik (PDF)

 

Mulpleta (PDF)

 

Multaq (PDF)

 

Myobloc (PDF)

 

Neulasta and pegfilgrastim biosimilars (PDF)

 

Neupogen and filgrastim biosimilars (PDF)

 

Ngenla (PDF)

 

Novoseven RT (PDF)

 

Nucala (PDF)

 

Nuedexta (PDF)

 

Obizur (PDF)

 

Ocrevus (PDF)

 

Octreotide Products (PDF)

 

Ofev (PDF)

 

Olumiant (PDF)

 

Oncology (PDF)

 

One Touch Diabetic Test Strips (PDF)

 

Onychomycosis (PDF)

 

Opioids Extended-Release (PDF)

 

Opioids Immediate-Release (PDF)

 

Opsumit (PDF)

 

Orencia (PDF)

 

Orenitram (PDF)

 

Orilissa (PDF)

 

Orkambi (PDF)

 

Oxbryta (PDF)

 

Oxervate (PDF)

 

Ozempic and Trulicity (PDF)

 

Palforzia (PDF)

 

Pegasys (PDF)

 

Penacillamine Trientine (PDF)

 

Plegridy (PDF)

 

Pombiliti (PDF)

 

Ponvory (PDF)

 

Praluent (PDF)

 

Pregabalin Immediate Release (PDF)

 

Prolia (PDF)

 

Promacta (PDF)

 

Proton Pump Inhibitors Post Limit (PDF)

 

Pryimethamine (PDF)

 

Pulmozyme (PDF)

 

Ranolazine Extended Release (PDF)

 

Rebif (PDF)

 

Recorlev (PDF)

 

Repatha (PDF)

 

Reyvow (PDF)

 

Rinvoq (PDF)

 

Riociguat - Adempas (PDF)

 

Risperdal Consta (PDF)

 

Rivastigmine Patch (PDF)

 

Rivfloza (PDF)

 

Roflumilast (PDF)

 

Ruconest (PDF)

 

Rystiggo (PDF)

 

Sensipar (cinacalcet) (PDF)

 

Serostim (PDF)

 

Sevenfact (PDF)

 

Signifor (PDF)

 

Signifor LAR (PDF)

 

Sildenafil, Revatio, Liqrev (PDF)

 

Siliq (PDF)

 

Simponi (PDF)

 

Simponi Aria (PDF)

 

Skyclarys (PDF)

 

Skyrizi (PDF)

 

Skytrofa (PDF)

 

Sogroya (PDF)

 

Sohonos (PDF)

 

Soliris (PDF)

 

Somavert (PDF)

 

Sotyktu (PDF)

 

Spevigo (PDF)

 

Spinraza (PDF)

 

Spiriva Respimat (PDF)

 

Stelara (PDF)

 

Sucraid (PDF)

 

Sunosi (PDF)

 

Supprelin LA (PDF)

 

Symdeko (PDF)

 

Symlin (PDF)

 

Symproic (PDF)

 

Synagis (PDF)

 

Synarel (PDF)

 

Tadalafil (Cialis) for BPH (PDF)

 

Tadalafil Products (PDF)

 

Takhzyro (PDF)

 

Taltz (PDF)

 

Tavalisse (PDF)

 

Tecfidera (PDF)

 

Tepezza (PDF)

 

Testosterone (PDF)

 

Tetrabenazine (PDF)

 

Tezspire (PDF)

 

Tobramycin Inhalation (PDF)

 

Trelegy (PDF)

 

Trelstar (PDF)

 

Tremfya (PDF)

 

Treprostinil - Remodulin (PDF)

 

Trikafta (PDF)

 

Triptodur (PDF)

 

Tymlos (PDF)

 

Tyrvaya (PDF)

 

Tysabri (PDF

 

Tyvaso (PDF)

 

Uptravi (PDF)

 

Ventavis (PDF)

 

Veopoz (PDF)

 

Veozah (PDF)

 

Vonvendi (PDF)

 

Voriconazole (PDF)

 

Vowst (PDF)

 

Vumerity (PDF)

 

Vyvgart - Vyvgart Hytrulo (PDF)

 

Wakix (PDF)

 

Wilate (PDF)

 

Xeljanz and Xeljanz XR (PDF)

 

Xeomin (PDF)

 

Xifaxan 200mg (PDF)

 

Xifaxan 550mg (PDF)

 

Xiidra (PDF)

 

Xolair (PDF)

 

Xyrem - sodium oxybate (PDF)

 

Xywav (PDF)

 

Zeposia (PDF)

 

Zoledronic Acid - Reclast - Zometa (PDF)

 

Zorbtive (PDF)

Electronic PA (ePA)

Electronic PA (ePA)

You need the right tools and technology to help our members. That’s why we’ve partnered with CoverMyMeds®  and Surescripts to provide a new way to request a pharmacy PA with our ePA program.

 

With ePA, you can look forward to saving time with:

 

  • Less paperwork 

  • Fewer phone calls and faxes

  • Quicker determinations 

  • Safe and secure HIPAA-compliant submitted requests

  • Easy upload of clinical documents

Enroll now

Getting started with ePA is free and easy. You’ll need this info to enroll:

 

  • BIN: 610591
  • GRP: RX8814
  • PCN: ADV 

 

You can enroll two different ways:

Other ways to request PA

 

If you don’t want to enroll in ePA, you can request PA:

Online

Use our secure Provider Portal.

Provider Portal

By phone

Call us at 1-866-638-1232 (TTY: 711).

By fax

Check “Request forms” in the next section to find the right form. Then, fax it with any supporting documentation for a medical necessity review to 877-309-8077.

Request forms

If you don’t see the right form in the list, you can use the universal pharmacy PA request form (PDF). Otherwise, check for the drug class or drug name that matches your needs:

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