Pharmacy prior
authorization (PA)

Non-formulary and prior authorization guidelines (PDF)

 

Global Exeption (PDF)

 

Acamprosate (PDF)

 

Actemra (PDF)

 

Actimmune (PDF)

 

Adbry (PDF)

 

Adzynma (PDF)

 

Agamree (PDF)

 

Ambrisentan-Letairis (PDF)

 

Amphetamine Products (PDF)

 

Anthelmintics (PDF)

 

Aranesp (PDF)

 

Arcalyst (PDF)

 

Aripiprazole Injection (PDF)

 

Armodafinil (PDF)

 

Atypical Antipsychotics Oral - Transdermal (PDF)

 

Aubagio (PDF)

 

Austedo - Austedo XR (PDF)

 

Avonex (PDF)

 

Bafiertam (PDF)

 

Berinert (PDF)

 

Betaseron - Extavia (PDF)

 

Bimzelx (PDF)

 

Bosentan - Tracleer (PDF)

 

Botox (PDF)

 

Brilinta (PDF)

 

Cablivi (PDF)

 

Calcipotriene (PDF)

 

Cayston (PDF)

 

Cequa and Cyclosporine Ophthalmic Emulsion (PDF)

 

CGRP Injectable IV Infusion (PDF)

 

CGRP Oral Nasal (PDF)

 

Cibinqo (PDF)

 

Cimzia (PDF)

 

Cinqair (PDF)

 

Cinryze (PDF)

 

Compounded Drug Products (PDF)

 

Continuous Glucose Monitors (PDF)

 

Copaxone - Glatopa (PDF)

 

Corlanor (PDF)

 

Cosentyx (PDF)

 

Dalfampridine (PDF)

 

Daxxify (PDF)

 

Daybue (PDF)

 

Diabetic Test Strips (PDF)

 

Diacomit (PDF)

 

Dificid (PDF)

 

Dupixent (PDF)

 

Dysport (PDF)

 

Egrifta (PDF)

 

Eligard (PDF)

 

Emflaza (PDF)

 

Enbrel (PDF)

 

Endari (PDF)

 

Entresto (PDF)

 

Entyvio (PDF)

 

Epclusa (PDF)

 

Epidiolex (PDF)

 

Epogen - Procrit - Retacrit (PDF)

 

Epoprostenol - Flolan - Veletri (PDF)

 

Esbriet (PDF)

 

Eucrisa (PDF)

 

Evenity (PDF)

 

Evrysdi (PDF)

 

Exondys 51 (PDF)

 

Fabhalta (PDF)

 

Factor VIII (PDF)

 

Factor IX (PDF)

 

Fasenra (PDF)

 

Feiba (PDF)

 

Fensolvi (PDF)

 

Fentanyl - Oral and Intranasal (PDF)

 

Filspari (PDF)

 

Filsuvez (PDF)

 

Forteo - Teriparatide (PDF)

 

GamaSTAN (PDF)

 

Gilenya - Tascenso (PDF)

 

Griseofulvin (PDF)

 

Growth hormone (PDF)

 

Haegarda (PDF)

 

Hemlibra (PDF)

 

Hetlioz (PDF)

 

HP Acthar (PDF)

 

Humira and Biosimilars (PDF)

 

Hyaluronates (PDF)

 

Icatibant - Sajazir - Firazyr (PDF)

 

Icosapent Ethyl (PDF)

 

Ilaris (PDF)

 

Ilumya (PDF)

 

Immune Globulin Intravenous (PDF)

 

Immune Globulin Subcutaneous (PDF)

 

Increlex (PDF)

 

Infliximab Remicade and Biosimilars (PDF)

 

Ingrezza (PDF)

 

Insomnia Agents - Dayvigo, Quviviq, Belsomra (PDF)

 

Invega Hafyera (PDF)

 

Invega Sustenna (PDF)

 

Invega Trinza (PDF)

 

Jakafi (PDF)

 

Jardiance (PDF)

 

Joenja (PDF)

 

Juxtapid (PDF)

 

Kalydeco (PDF)

 

Kesimpta (PDF)

 

Kineret (PDF)

 

Krystexxa (PDF)

 

Korlym (PDF)

 

Lemtrada (PDF)

 

Leukine (PDF)

 

Leuprolide (PDF)

 

Levqio (PDF)

 

Lidocaine Topical Patch (PDF)

 

Linezolid (PDF)

 

Linzess (PDF)

 

Litfulo (PDF)

 

Lodoco (PDF)

 

Lubiprostone (Amitiza) (PDF)

 

Lupron Depot Endometriosis - Fibroids (PDF)

 

Lupron Depot PED (PDF)

 

Lupron Depot Prostate Cancer (PDF)

 

Mavenclad (PDF)

 

Mavyret (PDF)

 

Mayzent (PDF)

 

Methylphenidate Products (PDF)

 

Mircera (PDF)

 

Miglustat Products (PDF)

 

Modafinil (PDF)

 

Mounjaro (PDF)

 

Movantik (PDF)

 

Mulpleta (PDF)

 

Multaq (PDF)

 

Myobloc (PDF)

 

Neulasta and pegfilgrastim biosimilars (PDF)

 

Neupogen and filgrastim biosimilars (PDF)

 

Ngenla (PDF)

 

Novoseven RT (PDF)

 

Nucala (PDF)

 

Nuedexta (PDF)

 

Obizur (PDF)

 

Ocrevus (PDF)

 

Octreotide Products (PDF)

 

Ofev (PDF)

 

Olumiant (PDF)

 

Omvoh (PDF)

 

Oncology (PDF)

 

One Touch Diabetic Test Strips (PDF)

 

Onychomycosis (PDF)

 

Opioids Extended-Release (PDF)

 

Opioids Immediate-Release (PDF)

 

Opsumit (PDF)

 

Orencia (PDF)

 

Orenitram (PDF)

 

Orilissa (PDF)

 

Orkambi (PDF)

 

Oxbryta (PDF)

 

Oxervate (PDF)

 

Ozempic and Trulicity (PDF)

 

Palforzia (PDF)

 

Pegasys (PDF)

 

Penacillamine Trientine (PDF)

 

Plegridy (PDF)

 

Pombiliti (PDF)

 

Ponvory (PDF)

 

Praluent (PDF)

 

Pregabalin Immediate Release (PDF)

 

Prolia (PDF)

 

Promacta-Alvaiz (PDF)

 

Proton Pump Inhibitors Post Limit (PDF)

 

Pryimethamine (PDF)

 

Pulmozyme (PDF)

 

Ranolazine Extended Release (PDF)

 

Rebif (PDF)

 

Recorlev (PDF)

 

Rectiv (PDF)

 

Repatha (PDF)

 

Reyvow (PDF)

 

Rinvoq (PDF)

 

Riociguat - Adempas (PDF)

 

Risperdal Consta (PDF)

 

Rivastigmine Patch (PDF)

 

Rivfloza (PDF)

 

Roflumilast (PDF)

 

Ruconest (PDF)

 

Rystiggo (PDF)

 

Sensipar (cinacalcet) (PDF)

 

Serostim (PDF)

 

Sevenfact (PDF)

 

Signifor (PDF)

 

Signifor LAR (PDF)

 

Sildenafil, Revatio, Liqrev (PDF)

 

Siliq (PDF)

 

Simponi (PDF)

 

Simponi Aria (PDF)

 

Skyclarys (PDF)

 

Skyrizi (PDF)

 

Skytrofa (PDF)

 

Sogroya (PDF)

 

Sohonos (PDF)

 

Soliris (PDF)

 

Somavert (PDF)

 

Sotyktu (PDF)

 

Spevigo (PDF)

 

Spinraza (PDF)

 

Spiriva Respimat (PDF)

 

Stelara (PDF)

 

Sunosi (PDF)

 

Supprelin LA (PDF)

 

Symdeko (PDF)

 

Symlin (PDF)

 

Symproic (PDF)

 

Synagis (PDF)

 

Synarel (PDF)

 

Tadalafil (Cialis) for BPH (PDF)

 

Tadalafil Products (PDF)

 

Takhzyro (PDF)

 

Taltz (PDF)

 

Tavalisse (PDF)

 

Tecfidera (PDF)

 

Tepezza (PDF)

 

Testosterone (PDF)

 

Tetrabenazine (PDF)

 

Tezspire (PDF)

 

Tobramycin Inhalation (PDF)

 

Trelegy (PDF)

 

Trelstar (PDF)

 

Tremfya (PDF)

 

Treprostinil - Remodulin (PDF)

 

Trikafta (PDF)

 

Triptodur (PDF)

 

Tymlos (PDF)

 

Tyrvaya (PDF)

 

Tysabri (PDF

 

Tyvaso (PDF)

 

Uptravi (PDF)

 

Velsipity (PDF)

 

Ventavis (PDF)

 

Veopoz (PDF)

 

Veozah (PDF)

 

Vonvendi (PDF)

 

Voriconazole (PDF)

 

Vowst (PDF)

 

Vumerity (PDF)

 

Vyvgart - Vyvgart Hytrulo (PDF)

 

Wainua (PDF)

 

Wakix (PDF)

 

Wilate (PDF)

 

Xeljanz and Xeljanz XR (PDF)

 

Xeomin (PDF)

 

Xifaxan 200mg (PDF)

 

Xifaxan 550mg (PDF)

 

Xiidra (PDF)

 

Xolair (PDF)

 

Xphozah (PDF)

 

Xyrem - sodium oxybate (PDF)

 

Xywav (PDF)

 

Zeposia (PDF)

 

Zilbrysq (PDF)

 

Zoledronic Acid - Reclast - Zometa (PDF)

 

Zurzuvae (PDF)