Pharmacy prior
authorization (PA)

Non-formulary and prior authorization guidelines (PDF)

 

Global Exeption (PDF)

 

Actemra (PDF)

 

Actimmune (PDF)

 

Adbry (PDF)

 

Adzynma (PDF)

 

Agamree (PDF)

 

Ambrisentan-Letairis (PDF)

 

Amphetamine Products (PDF)

 

Anthelmintics (PDF)

 

Aranesp (PDF)

 

Arcalyst (PDF)

 

Armodafinil (PDF)

 

Atypical Antipsychotics Oral - Transdermal (PDF)

 

Aubagio (PDF)

 

Austedo - Austedo XR (PDF)

 

Avonex (PDF)

 

Bafiertam (PDF)

 

Berinert (PDF)

 

Betaseron - Extavia (PDF)

 

Bimzelx (PDF)

 

Bosentan - Tracleer (PDF)

 

Botox (PDF)

 

Cablivi (PDF)

 

Calcipotriene (PDF)

 

Cayston (PDF)

 

Cequa and Cyclosporine Ophthalmic Emulsion (PDF)

 

CGRP Injectable IV Infusion (PDF)

 

CGRP Oral Nasal (PDF)

 

Cibinqo (PDF)

 

Cimzia (PDF)

 

Cinqair (PDF)

 

Cinryze (PDF)

 

Clobazam (Sympazan) (PDF)

 

Compounded Drug Products (PDF)

 

Continuous Glucose Monitors (PDF)

 

Copaxone - Glatopa (PDF)

 

Cosentyx (PDF)

 

Dalfampridine (PDF)

 

Daxxify (PDF)

 

Daybue (PDF)

 

Diabetic Test Strips (PDF)

 

Diacomit (PDF)

 

Dificid (PDF)

 

Dupixent (PDF)

 

Duvyzat (PDF)

 

Dysport (PDF)

 

Egrifta (PDF)

 

Eligard (PDF)

 

Emflaza (PDF)

 

Enbrel (PDF)

 

Entresto (PDF)

 

Entyvio (PDF)

 

Eohilia (PDF)

 

Epclusa (PDF)

 

Epidiolex (PDF)

 

Epogen - Procrit - Retacrit (PDF)

 

Epoprostenol - Flolan - Veletri (PDF)

 

Esbriet (PDF)

 

Eucrisa (PDF)

 

Evenity (PDF)

 

Evrysdi (PDF)

 

Fabhalta (PDF)

 

Factor VIII (PDF)

 

Factor IX (PDF)

 

Fasenra (PDF)

 

Feiba (PDF)

 

Fensolvi (PDF)

 

Fentanyl - Oral and Intranasal (PDF)

 

Filspari (PDF)

 

Filsuvez (PDF)

 

Forteo - Teriparatide (PDF)

 

GamaSTAN (PDF)

 

Gilenya - Tascenso (PDF)

 

Griseofulvin (PDF)

 

Growth hormone (PDF)

 

Haegarda (PDF)

 

Hemlibra (PDF)

 

Hetlioz (PDF)

 

HP Acthar (PDF)

 

Humira and Biosimilars (PDF)

 

Hyaluronates (PDF)

 

Icatibant - Sajazir - Firazyr (PDF)

 

Icosapent Ethyl (PDF)

 

Ilaris (PDF)

 

Ilumya (PDF)

 

Immune Globulin Intravenous (PDF)

 

Immune Globulin Subcutaneous (PDF)

 

Increlex (PDF)

 

Infliximab Remicade and Biosimilars (PDF)

 

Ingrezza (PDF)

 

Insomnia Agents - Dayvigo, Quviviq, Belsomra (PDF)

 

Iqirvo (PDF)

 

Ivabradine (Corlanor) (PDF)

 

Jakafi (PDF)

 

Jardiance (PDF)

 

Joenja (PDF)

 

Juxtapid (PDF)

 

Kalydeco (PDF)

 

Kesimpta (PDF)

 

Kineret (PDF)

 

Krystexxa (PDF)

 

L-glutamine (Endari) (PDF)

 

Lemtrada (PDF)

 

Leqselvi (PDF)

 

Leukine (PDF)

 

Leuprolide (PDF)

 

Levqio (PDF)

 

Lidocaine Topical Patch (PDF)

 

Linzess (PDF)

 

Liraglutide, Ozempic, Trulicity (PDF)

 

Litfulo (PDF)

 

Lodoco (PDF)

 

Lubiprostone (Amitiza) (PDF)

 

Lupron Depot Endometriosis - Fibroids (PDF)

 

Lupron Depot PED (PDF)

 

Lupron Depot Prostate Cancer (PDF)

 

Mavenclad (PDF)

 

Mavyret (PDF)

 

Mayzent (PDF)

 

Methylphenidate Products (PDF)

 

Mircera (PDF)

 

Mifepristone (Korlym) (PDF)

 

Miglustat Products (PDF)

 

Modafinil (PDF)

 

Mounjaro (PDF)

 

Movantik (PDF)

 

Mulpleta (PDF)

 

Multaq (PDF)

 

Myobloc (PDF)

 

Nemluvio (PDF)

 

Neulasta and pegfilgrastim biosimilars (PDF)

 

Neupogen and filgrastim biosimilars (PDF)

 

Nexletol (PDF)

 

Ngenla (PDF)

 

Nitroglycerin 0.4 percent ointment (Rectiv) (PDF)

 

Novoseven RT (PDF)

 

Nucala (PDF)

 

Nuedexta (PDF)

 

Obizur (PDF)

 

Ocrevus (PDF)

 

Octreotide Products (PDF)

 

Ofev (PDF)

 

Ohtuvayre (PDF)

 

Ojemda (PDF)

 

Olumiant (PDF)

 

Omvoh (PDF)

 

Oncology (PDF)

 

Onychomycosis (PDF)

 

Opioids Extended-Release (PDF)

 

Opioids Immediate-Release (PDF)

 

Opsumit (PDF)

 

Orencia (PDF)

 

Orenitram (PDF)

 

Orilissa (PDF)

 

Orkambi (PDF)

 

Otezla (PDF)

 

Oxbryta (PDF)

 

Oxervate (PDF)

 

Oxlumo (PDF)

 

PCSK9i Praluent Repatha (PDF)

 

Palforzia (PDF)

 

Pegasys (PDF)

 

Piasky (PDF)

 

Plegridy (PDF)

 

Pombiliti (PDF)

 

Ponvory (PDF)

 

Prolia (PDF)

 

Promacta-Alvaiz (PDF)

 

Proton Pump Inhibitors Post Limit (PDF)

 

Pulmozyme (PDF)

 

Pyrimethamine (PDF)

 

Ranolazine Extended Release (PDF)

 

Rebif (PDF)

 

Recorlev (PDF)

 

Rectiv (PDF)

 

Reyvow (PDF)

 

Rezdiffra (PDF)

 

Rinvoq (PDF)

 

Riociguat - Adempas (PDF)

 

Rivfloza (PDF)

 

Roflumilast (PDF)

 

Ruconest (PDF)

 

Rufinamide (Banzel) (PDF)

 

Rystiggo (PDF)

 

Sensipar (cinacalcet) (PDF)

 

Serostim (PDF)

 

Sevenfact (PDF)

 

Signifor (PDF)

 

Signifor LAR (PDF)

 

Sildenafil, Revatio, Liqrev (PDF)

 

Siliq (PDF)

 

Simponi (PDF)

 

Simponi Aria (PDF)

 

Skyclarys (PDF)

 

Skyrizi (PDF)

 

Skytrofa (PDF)

 

Sogroya (PDF)

 

Sohonos (PDF)

 

Soliris (PDF)

 

Somavert (PDF)

 

Sotyktu (PDF)

 

Spevigo (PDF)

 

Spinraza (PDF)

 

Spiriva Respimat (PDF)

 

Stelara (PDF)

 

Sunosi (PDF)

 

Supprelin LA (PDF)

 

Symdeko (PDF)

 

Symlin (PDF)

 

Symproic (PDF)

 

Synagis (PDF)

 

Synarel (PDF)

 

Tacrolimus Ointment (PDF)

 

Tadalafil (Cialis) for BPH (PDF)

 

Tadalafil Products (PDF)

 

Takhzyro (PDF)

 

Taltz (PDF)

 

Tavalisse (PDF)

 

Tecfidera (PDF)

 

Tepezza (PDF)

 

Testosterone (PDF)

 

Tetrabenazine (PDF)

 

Tezspire (PDF)

 

Tobramycin Inhalation (PDF)

 

Trelegy (PDF)

 

Trelstar (PDF)

 

Tremfya (PDF)

 

Treprostinil - Remodulin (PDF)

 

Trikafta (PDF)

 

Triptodur (PDF)

 

Tryvio (PDF)

 

Tymlos (PDF)

 

Tyrvaya (PDF)

 

Tysabri (PDF

 

Tyvaso (PDF)

 

Ultomiris (PDF)

 

Uptravi (PDF)

 

Velsipity (PDF)

 

Ventavis (PDF)

 

Veopoz (PDF)

 

Veozah (PDF)

 

Vonvendi (PDF)

 

Voriconazole (PDF)

 

Vowst (PDF)

 

Voydeya (PDF)

 

Vumerity (PDF)

 

Vyvgart - Vyvgart Hytrulo (PDF)

 

Wainua (PDF)

 

Wakix (PDF)

 

Wegovy cardiovascular (PDF)

 

Wilate (PDF)

 

Winrevair (PDF)

 

Xeljanz and Xeljanz XR (PDF)

 

Xeomin (PDF)

 

Xifaxan 200mg (PDF)

 

Xifaxan 550mg (PDF)

 

Xiidra (PDF)

 

Xolair (PDF)

 

Xolremdi (PDF)

 

Xphozah (PDF)

 

Xyrem - sodium oxybate (PDF)

 

Xywav (PDF)

 

Yorvipath (PDF)

 

Zelsuvmi (PDF)

 

Zeposia (PDF)

 

Zilbrysq (PDF)

 

Zoryve (PDF)

 

Zoledronic Acid - Reclast - Zometa (PDF)

 

Zurzuvae (PDF)