Medical management

El objetivo de nuestro equipo de gestión médica es ayudar a los afiliados a alcanzar sus mejores niveles de salud. A cada afiliado se le asigna un gestor de atención. Forman parte del equipo de gestión médica. Y su trabajo consiste en asegurarse de que los afiliados reciban toda la atención y los servicios que necesitan.

Administración del cuidado

Nuestro departamento de gestión de la atención proporciona apoyo a los afiliados en función de los riesgos y las necesidades de cada persona. Estas necesidades de atención son evaluadas por enfermeras licenciadas, trabajadores sociales y consejeros, así como por profesionales no clínicos. Utilizamos un modelo biopsicosocial (BPS) para ayudarnos a identificar la atención que necesitan nuestros afiliados. A continuación, el gestor de casos integrado realiza una evaluación del riesgo para la salud para determinar el estado médico, de salud conductual y de BPS del afiliado.

Los gestores de atención trabajan con los afiliados, sus familias, los médicos de atención primaria (PCP), los psiquiatras, los asesores en materia de abuso de sustancias o cualquier otro miembro del equipo de atención sanitaria para lograr un plan de atención eficiente y rentable. La gestión de los cuidados enseña a los afiliados sobre sus enfermedades específicas y cómo evitar que los síntomas empeoren. Nuestro objetivo es mantener o mejorar la salud de nuestros afiliados.

Nuestros programas de gestión de la atención incluyen:

Alcance del embarazo y obstetricia de alto riesgo
Necesidades especiales de atención sanitaria

Salud mental y abuso de sustancias

Manejo de enfermedades

Nuestro programa de gestión de enfermedades ayuda a los afiliados a controlar condiciones específicas. Ayudamos con:

Comunicaciones regulares

Alcance y apoyo específicos
Educación centrada

Las condiciones de nuestro programa incluyen:

diabetes;
Asma

Insuficiencia cardíaca
Sickle cell anemia
Hepatitis C
Obesity
VIH y SIDA

Quality management

Nos dedicamos a proporcionar una atención de alta calidad a nuestros afiliados. Para ello, supervisamos y evaluamos periódicamente nuestros resultados. Esta es la responsabilidad de nuestro departamento de Gestión de Calidad (QM). QM siempre se asegura de que estamos haciendo lo correcto por las razones correctas.

Administración eficaz de la cobertura.

Seguimos las normas de Maryland HealthChoice cuando tomamos nuestras decisiones de atención sanitaria. No hay recompensas ni incentivos económicos para nuestros proveedores o personal por negar o reducir las prestaciones de los afiliados. Puede presentar sus solicitudes de autorización previa con Eviti^®Conectar o evicore healthcare^®.

Eviti Connect

Utilizamos Eviti Connect, una empresa de NantHealth^® plataforma en línea, para los servicios de gestión de la utilización y la atención oncológica. Nuestros proveedores utilizan Eviti Connect para validar el tratamiento del cáncer y los medicamentos de apoyo que requieren autorización previa. Los planes de tratamiento están disponibles en el panel de control de Eviti Payer. Puedes encontrar formación y asistencia en el sitio web de Eviti Connect.

Puede obtener más información sobre Eviti Connect en:

Llamarles a 1-888-482-8057 (TTY: 711)
Visitando Eviti Connect en línea

eviCore healthcare

Utilizamos eviCore healthcare para los servicios de gestión de la utilización de los siguientes programas:

Musculoesquelético (tratamiento del dolor)
Gestión de la radiología (incluye imágenes avanzadas como TAC, RMN, ARM, PET)
Cardiología (imágenes cardíacas)

Puede ponerse en contacto con eviCore mediante:

Llamarles a 1-888-693-3211 (TTY: 711)
Enviándolos por fax a 1-844-822-3862
Visitando eviCore healthcare online

Llámenos

Si tiene alguna pregunta, puede llamar a Relaciones con los Proveedores al 1-866-827-2710 (TTY: 711). Y pida hablar con nuestro departamento de gestión de la atención.