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Quejas formales y apelaciones

Member grievance system overview

Los miembros pueden presentar una queja cuando no están satisfechos con la calidad de la atención o el servicio que han recibido de nosotros o de uno de sus proveedores. Pueden presentar una queja cuando no están de acuerdo con una decisión que hemos tomado sobre la cobertura. Y pueden presentar una recurso de casación si quieren que revisemos o cambiemos nuestra decisión de cobertura.

 

Un afiliado o su representante designado pueden presentar una queja, reclamación o recurso por escrito o por teléfono. El afiliado debe designar a su representante por escrito antes o dentro de los 10 días hábiles siguientes a la presentación. Un representante puede ser un familiar, amigo, tutor, abogado o proveedor. Los afiliados y sus representantes también pueden solicitar una revisión médica independiente (IMR) o una audiencia imparcial del estado de Maryland. Si un proveedor representa a un afiliado, la solicitud sigue los procesos y plazos de reclamación y apelación del afiliado.

 

Los afiliados deben presentar las apelaciones a más tardar en 60 días naturales a partir de la fecha de la carta de Determinación Adversa de Beneficios. La fecha de vencimiento para presentar un recurso se encuentra en la notificación de la acción. Si el proveedor del afiliado presenta una apelación en su nombre, también debe presentarla en un plazo de 60 días naturales a partir de la fecha de la carta de Determinación Adversa de Beneficios.

 

Cuando lo solicitan, ayudamos a nuestros afiliados a rellenar los formularios de reclamación y apelación y a dar otros pasos. 

 

Member grievance and appeal processes

Proveedores que presentan una queja o reclamación

El proceso de quejas de los proveedores es para las quejas de los proveedores sobre nosotros o nuestros proveedores contratados u otros asuntos que:

 

  • No solicitar la revisión de una acción
  • Exigir una decisión por escrito

 

Tanto los proveedores de la red como los de fuera de la red pueden presentar una queja o reclamación verbal ante nosotros. Podemos resolverlos fuera del proceso formal de apelación y reclamación. Algunos ejemplos de quejas y reclamaciones de los proveedores son

 

  • Políticas y procedimientos
  • Una decisión tomada por Aetna Better Health® de Maryland
  • Un desacuerdo sobre si un servicio, suministro o procedimiento es una prestación cubierta, es médicamente necesario o se realiza en el entorno adecuado

 

Algunas reclamaciones de los proveedores están sujetas al proceso de reclamación de los afiliados, donde las trasladamos. Entre ellas se encuentran las quejas que:

 

  • Proceder de un proveedor en nombre de un afiliado con consentimiento por escrito (excepto en el caso de una solicitud acelerada)
  • No requieren el consentimiento por escrito del afiliado

Filing an appeal

Proceso de recurso de los proveedores

 

El proceso de apelación del proveedor es para las quejas del proveedor que:

 

  • Requieren una revisión porque no pueden resolverse a través del proceso de reclamación informal
  • Solicitar la revisión de una acción
  • Exigir una decisión por escrito

Puede presentar un recurso en un plazo de 90 días a partir de la recepción de una notificación de acción. Enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de cinco días laborables. La carta resume el recurso y explica cómo hacerlo:

 

  • Revise the appeal within the time frame specified in the acknowledgment letter
  • Withdraw an appeal at any time up to the Appeal Committee review

 

El Director de Apelaciones y Reclamaciones presenta el recurso, junto con toda la investigación, al Comité de Apelaciones para que decida. El Comité de Apelación incluye un proveedor con la misma o similar especialidad. Considerarán la información adicional y tomarán una decisión sobre el recurso.

Presentar una queja, reclamación o recurso ahora

Puede presentar una queja, una reclamación o un recurso:

En línea

Puede presentar una queja, reclamación o recurso en línea. Sólo tiene que entrar en nuestro Portal de Proveedores.

Por teléfono

Puede presentar una queja o reclamación por teléfono. O pregunte por el proceso de apelación. Sólo tienes que llamar 1-866-827-2710 (TTY: 711).

Por correo postal

Puede presentar un recurso rellenando un Formulario de apelación del proveedor (PDF). Luego, envíalo a:

Aetna Better Health of Maryland
A la atención de Departamento de Recursos y Reclamaciones
Apartado de correos 81040
5801 Postal Road
Cleveland, OH 44181

Por fax

Puede presentar una queja o un recurso rellenando un Formulario de queja y apelación (PDF). A continuación, envíenoslo por fax a 1-844-886-8349

Disputas sobre el pago a proveedores

Los proveedores de la red pueden presentar una disputa de pago verbalmente o por escrito. Podemos ayudar a resolver la facturación, el pago y otros conflictos administrativos por cualquier motivo. Consulte nuestro página de reclamaciones para obtener más información sobre la presentación de un litigio.