Pharmacy prior authorization guidelines

Some medications on our formulary need prior authorization before they can be dispensed. First, you’ll request prior authorization for a member’s medication. Then, we’ll review your request and make our decision using the Maryland Department of Health’s prior authorization guidelines as well as our own custom guidelines. 

 

Here are some of the guidelines we use in our decision making: 

 

Non-formulary and prior authorization guidelines (PDF)

 

Global Exception (PDF)

 

Actemra (PDF)

 

Actimmune (PDF)

 

Adbry (PDF)

 

Adzynma (PDF)

 

Agamree (PDF)

 

Ambrisentan-Letairis (PDF)

 

Anthelmintics (PDF)

 

Aranesp (PDF)

 

Arcalyst (PDF)

 

Aubagio (PDF)

 

Austedo-Austedo XR (PDF)

 

Avonex (PDF)

 

Bafiertam (PDF)

 

Berinert (PDF)

 

Betaseron - Extavia (PDF)

 

Bimzelx (PDF)

 

Bosentan-Tracleer (PDF)

 

Botox (PDF)

 

Brilinta (PDF)

 

Cablivi (PDF)

 

Calcipotriene (PDF)

 

Cayston (PDF)

 

Cequa and Cyclosporine Ophthalmic Emulsion (PDF)

 

Cibinqo (PDF)

 

Cimzia (PDF)

 

Cinryze (PDF)

 

CGRP Injectable IV Infusion (PDF)

 

CGRP Oral Nasal (PDF)

 

Cinqair (PDF)

 

Compounded Drug Products (PDF)

 

Continuous Glucose Monitor (PDF)

 

Copaxone - Glatopa (PDF)

 

Cosentyx (PDF)

 

Dalfampridine (PDF)

 

Daxxify (PDF)

 

Daybue (PDF)

 

Diabetic Test Strips (PDF)

 

Dificid (PDF)

 

Dupixent (PDF)

 

Duvyzat (PDF)

 

Dysport (PDF)

 

Egrifta (PDF)

 

Eligard (PDF)

 

Emflaza (PDF)

 

Enbrel (PDF)

 

Entresto (PDF)

 

Entyvio (PDF)

 

Eohilia (PDF)

 

Epogen - Procrit - Retacrit (PDF)

 

Epoprostenol-Flolan-Veletri (PDF)

 

Esbriet (PDF)

 

Eucrisa (PDF)

 

Evenity (PDF)

 

Evrysdi (PDF)

 

Fabhalta (PDF)

 

Factor VIII (PDF)

 

Factor IX (PDF)

 

Fasenra (PDF)

 

Feiba (PDF)

 

Fensolvi (PDF)

 

Fentanyl - Oral and Intranasal (PDF)

 

Fertility Preservation (PDF)

 

Filspari (PDF)

 

Filsuvez (PDF)

 

Forteo - Teriparatide (PDF)

 

GamaSTAN (PDF)

 

Gender Affirming Care Services (PDF)

 

Gilenya - Tascenso (PDF)

 

Griseofulvin (PDF)

 

Growth hormone (PDF)

 

Haegarda (PDF)

 

Hemgenix (PDF)

 

Hemlibra (PDF)

 

Hepatitis C 

 

HP Acthar (PDF)

 

Humira and Biosimilars (PDF)

 

Hyaluronates (PDF)

 

Icatibant - Sajazir - Firazyr (PDF)

 

Icosapent Ethyl (PDF)

 

Ilaris (PDF)

 

Ilumya (PDF)

 

Imcivree (PDF)

 

Immune Globulin Intravenous (PDF)

 

Immune Globulin Subcutaneous (PDF)

 

Increlex (PDF)

 

Infliximab Remicade and Biosimilars (PDF)

 

Ivabradine (Corlanor) (PDF)

 

Jakafi (PDF)

 

Jardiance (PDF)

 

Joenja (PDF)

 

Juxtapid (PDF)

 

Kalydeco (PDF)

 

Kesimpta (PDF)

 

Kevzara (PDF)

 

Kineret (PDF)

 

Krystexxa (PDF)

 

L-glutamine (Endari) (PDF)

 

Lemtrada (PDF)

 

Leqselvi (PDF)

 

Leqvio (PDF)    

 

Leukine (PDF)

 

Leuprolide (PDF)

 

Lidocaine Topical Patch (PDF)

 

Linzess (PDF)

 

Liraglutide, Ozempic, Trulicity (PDF)

 

Litfulo (PDF)

 

Lodoco (PDF)

 

Loqtorzi (PDF)

 

Lubiprostone (Amitiza) (PDF)

 

Lupron Depot Endometriosis - Fibroids (PDF)

 

Lupron Depot PED (PDF)

 

Lupron Depot Prostate Cancer (PDF)

 

Lyrica (PDF)

 

Mavenclad (PDF)

 

Mayzent (PDF)

 

Miglustat Products (PDF)

 

Mircera (PDF)

 

Mifepristone (Korlym) (PDF)

 

Mounjaro (PDF)

 

Movantik (PDF)

 

Mulpleta (PDF)

 

Multaq (PDF)

 

Myobloc (PDF)

 

Nemluvio (PDF)

 

Neulasta and pegfilgrastim (PDF)

 

Neupogen and filgrastim (PDF)

 

Nexletol (PDF)

 

Ngenla (PDF)

 

Nitroglycerin 0.4 percent ointment (Rectiv) (PDF)

 

Novoseven RT (PDF)

 

Nucala (PDF)

 

Obizur (PDF)

 

Ocrevus (PDF)

 

Octreotide Products (PDF)

 

Ofev (PDF)

 

Ohtuvayre (PDF)

 

Ojemda (PDF)

 

Olumiant (PDF)

 

Omnipod (PDF)

 

Omvoh (PDF)

 

Oncology (PDF)

 

Onychomycosis (PDF)

 

Opsumit (PDF)

 

Orencia (PDF)

 

Orenitram (PDF)

 

Orilissa (PDF)

 

Orkambi (PDF)

 

Otezla (PDF)

 

Oxbryta (PDF)

 

Oxervate (PDF)

 

Oxlumo (PDF)

 

PCSK9i Praluent Repatha (PDF)

 

Palforzia (PDF)

 

Pegasys (PDF)

 

Piasky (PDF)

 

Plegridy (PDF)

 

Pombiliti (PDF)

 

Ponvory (PDF)

 

Prolia (PDF)

 

Promacta-Alvaiz (PDF)

 

Proton Pump Inhibitor Post Limit (PDF)

 

Pulmozyme (PDF)

 

Pyrimethamine (PDF)

 

Ranolazine Extended Release (PDF)

 

Rebif (PDF)

 

Recorlev (PDF)

 

Reyvow (PDF)

 

Rezdiffra (PDF)

 

Rinvoq (PDF)

 

Riociguat-Adempas (PDF)

 

Rituximab (PDF)

 

Rivfloza (PDF)

 

Roflumilast (PDF)

 

Ruconest (PDF)

 

Rystiggo (PDF)

 

Sensipar (cinacalcet) (PDF)

 

Serostim (PDF)

 

Sevenfact (PDF)

 

Signifor (PDF)

 

Signifor LAR (PDF)

 

Sildenafil, Revatio, Liqrev (PDF)

 

Siliq (PDF)

 

Simponi (PDF)

 

Simponi Aria (PDF)

 

Skyclarys (PDF)

 

Skyrizi (PDF)

 

Skytrofa (PDF)

 

Sogroya (PDF)

 

Sohonos (PDF)

 

Soliris (PDF)

 

Somavert (PDF)

 

Sotyktu (PDF)

 

Spinraza (PDF)

 

Spiriva Respimat (PDF)

 

Spevigo (PDF)

 

Stelara (PDF)

 

Supprelin LA (PDF)

 

Symdeko (PDF)

 

Symlin (PDF)

 

Symproic (PDF)

 

Synagis (PDF)

 

Synarel (PDF)

 

Tacrolimus Ointment (PDF)

 

Tadalafil (Cialis) for BPH (PDF)

 

Tadalafil Products (PDF)

 

Takhzyro (PDF)

 

Taltz (PDF)

 

Tavalisse (PDF)

 

Tecfidera (PDF)

 

Tepezza (PDF)

 

Testosterone Agents (PDF)

 

Tetrabenazine (PDF)

 

Tezspire (PDF)

 

Tobramycin Inhalation (PDF)

 

Trelegy (PDF)

 

Trelstar (PDF)

 

Tremfya (PDF)

 

Treprostinil-Remodulin (PDF)

 

Trikafta (PDF)

 

Triptodur (PDF)

 

Tryvio (PDF)

 

Tymlos (PDF)

 

Tyrvaya (PDF)

 

Tysabri (PDF)

 

Tyvaso (PDF)

 

Ultomiris (PDF)

 

Uptravi (PDF)

 

Velsipity (PDF)

 

Ventavis (PDF)

 

Vonvendi (PDF)

 

Veopoz (PDF)

 

Veozah (PDF)

 

Voriconazole (PDF)

 

Vowst (PDF)

 

Voydeya (PDF)

 

Vumerity (PDF)

 

Vyvgart - Vyvgart Hytrulo (PDF)

 

Wainua (PDF)

 

Wegovy cardiovascular (PDF)

 

Wilate (PDF)

 

Winrevair (PDF)

 

Xeljanz and Xeljanz XR (PDF)

 

Xeomin (PDF)

 

Xifaxan 200mg (PDF)

 

Xifaxan 550mg (PDF)

 

Xiidra (PDF)

 

Xolair (PDF)

 

Xolremdi (PDF)

 

Xphozah (PDF)

 

Xyrem - sodium oxybate (PDF)

 

Xywav (PDF)

 

Yorvipath (PDF)

 

Zelsuvmi (PDF)

 

Zeposia (PDF)

 

Zilbrysq (PDF)

 

Zoledronic Acid - Reclast - Zometa (PDF)

 

Zoryve (PDF)

Hepatitis C therapy prior authorization form (PDF)

 

You can find more information on the Maryland Department of Health’s website, including their:

 

• Hepatitis C clinical criteria  
• Hepatitis C sample enhanced treatment plan  
• Hepatitis C sample treatment plan