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Quejas formales y apelaciones

Queremos que esté satisfecho con el cuidado que obtiene. Así que, si no está conforme con el plan de salud o un proveedor, puede presentar una queja formal o una queja. Y, si no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede presentar una apelación. 

 

Para obtener más información, consulte el Manual para miembros.

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

 Queja formal. Quiere decir que no está satisfecho con la calidad del cuidado o de los servicios que recibió de alguna de las siguientes entidades:

 

  • uno de sus médicos, como el médico de cuidado primario;

  • uno de sus proveedores, como una farmacia o un hospital;

  • Su plan de salud. 

 

 Queja. No está de acuerdo con una decisión que tomamos con respecto a su cobertura. 

 

 Apelación. Quiere que revisemos y cambiemos una decisión que tomamos sobre su cobertura. Recibirá una carta de nuestra parte si reducimos, interrumpimos o no podemos aprobar un servicio. Esto se denomina “determinación adversa de beneficios”. Luego, podrá presentar una apelación. Su médico u otra persona puede presentar una apelación en su nombre. 

Presente la queja formal o la apelación

Quiero presentar una queja formal, una queja o una apelación

 

Tiene diferentes opciones para presentar una queja formal, una queja o una apelación. Estamos a su disposición para ayudarlo durante el proceso.

 

¿Qué ocurre después?

¿Qué ocurre después?

Quejas formales

 

No hay límite de tiempo para presentar una queja formal. Le enviaremos una carta después de recibir la queja formal. Luego, le enviaremos otra en un plazo de 30 días para informarle nuestra decisión.

 

Quejas

 

Si no está de acuerdo con una decisión sobre beneficios que tomamos con respecto a su cobertura, derivaremos su queja a Apelaciones.

 

Apelaciones


Puede presentar una apelación después de recibir una carta de determinación adversa de beneficios (rechazo). En esta carta, se indica que no brindaremos cobertura para los servicios que usted quiere. Le recomendamos que envíe la apelación en los siguientes plazos:

 

  • en un plazo de 60 días después de recibir la carta de rechazo;

  • en un plazo de 10 días calendario después de recibir su carta de rechazo si su apelación corresponde a beneficios vigentes que ya habíamos aprobado, que ya recibía y que no habían caducado. 

 

Le enviaremos una carta después de recibir la apelación. Estos son algunos de los plazos que se deben tener en cuenta:

 

  • En un plazo de 5 días: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación y estamos trabajando en ella.

  • En un plazo de 30 días (estándar): Revisaremos su apelación en este plazo si contamos con toda la información que necesitamos.

  • Hasta 44 días: Este es el plazo que puede demorar la apelación si usted necesita más tiempo para compartir información o si nosotros necesitamos más tiempo para juntar información.

  • En un plazo de 72 horas (urgente): En ocasiones, revisamos apelaciones en este plazo. Esto ocurre cuando el médico considera que la afección es grave. 

Una vez que hayamos revisado su apelación, recibirá una carta en la que le informaremos nuestra decisión. 

Más ayuda con las quejas formales, las quejas y las apelaciones

Si necesita más ayuda o no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, aquí se presentan algunas alternativas.

Si no resolvimos el problema, puede solicitarle ayuda al estado. Llame al 1-800-284-4510 de 8 a. m. a 5 p. m. , de lunes a viernes. Podrá hacer preguntas o explicar su problema. Pueden hacer lo siguiente:

 

  • Responder sus preguntas.

  • trabajar con nosotros para resolver su problema;

  • brindarle ayuda con los servicios comunitarios que podría necesitar; 

  • enviar su apelación a un miembro del personal de enfermería de la Unidad de Resolución de Quejas con el objetivo de resolver el problema en un plazo de 10 días como máximo o brindarle otras opciones.

¿Apeló nuestra decisión y recibió un rechazo por escrito? En tal caso, puede solicitarle al estado que revise nuestra decisión. Llame a la línea de ayuda de HealthChoice al 1-800-284-4510

 

Informe que quiere apelar la decisión de Aetna Better Health®. El personal intentará resolver su problema dentro de los 10 días hábiles. Si esto no es posible, recibirá información sobre sus opciones.

Es posible que pueda seguir recibiendo el servicio mientras el estado revisa su apelación, por ejemplo, si ocurre lo siguiente:

 

  • El servicio ya se aprobó.

  • Ya recibía el servicio. 

  • El plazo de la aprobación no ha caducado. 

 

Nota: Si usted no gana la apelación, es posible que deba pagar los servicios que recibió durante su revisión. ¿Necesita obtener más información? Llame a la línea de ayuda de HealthChoice al 1-800-284-4510.  

Para apelar la decisión del estado, pídale al estado que presente una notificación de apelación ante la Oficina de Audiencias Administrativas. Haga su solicitud dentro de los 120 días posteriores a la recepción de su carta de decisión de apelación (aviso de resolución). Esta oficina fijará una fecha para la audiencia dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que presente su apelación.

 

También puede solicitar una apelación acelerada. Si tiene una afección grave, el estado puede decidir que su audiencia se celebre antes. En ese caso, celebrarán su audiencia y tomarán una decisión dentro de las 72 horas.  

 

¿Preguntas sobre audiencias imparciales estatales? Puede llamar a la Línea de ayuda de HealthChoice al 1-800-284-4510. También puede consultar su manual para miembros para obtener más información sobre apelaciones y audiencias imparciales estatales.

 

¿Cree que no ha sido tratado de manera justa? Si es así, puede presentar una queja en esta oficina: 

 

Office for Civil Rights Region III  

Department of Health and Human Services 

150 S. Independence Mall West, Suite 372  

Public Ledger Building 

Philadelphia, PA 19106  

Teléfono: 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697)

Fax: 215-861-4431 

 

También puede visitar el sitio web de la Oficina de Derechos Civiles para obtener más información.

¿Tiene alguna queja sobre los servicios de cuidado a largo plazo? En esta oficina, se brinda ayuda a las personas mayores y discapacitadas, así como a sus familias:

 

Maryland Department of Aging 

301 West Preston Street  

Suite 1007 

Baltimore, Maryland 21201  

Teléfono: 1-800-243-3425 (TDD: 711)

Fax: 410-333-7943