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Preguntas generales
R.: Medicaid es un programa mediante el cual el gobierno brinda cuidado de salud a millones de estadounidenses. En Maryland, se llama HealthChoice de Maryland. A través de este programa, se brinda cobertura a adultos con ingresos bajos, niños, embarazadas, adultos mayores y personas con discapacidad. Si reúne los requisitos, obtendrá cobertura para recibir una amplia variedad de beneficios y servicios, que incluyen los siguientes:
Cuidado preventivo
Beneficios para la vista
Medicamentos
manejo de enfermedades crónicas;
Servicios de salud emocional y psicológica
R.: Antes de obtener cobertura, debe asegurarse de que reúne los requisitos para participar en HealthChoice de Maryland. HealthChoice de Maryland es el programa de Medicaid de Maryland.
R.: Cada 12 meses, el Departamento de Salud de Maryland determina si usted o los miembros de su familia siguen reuniendo los requisitos de HealthChoice de Maryland. Este proceso de revisión se denomina “redeterminación”.
R.: Siempre intentamos brindarle la mejor experiencia posible de cuidado de salud. Le recomendamos presentar una queja formal si no está satisfecho con el servicio que le brindamos nosotros o alguno de nuestros proveedores.
Si rechazamos, demoramos o modificamos un servicio, puede presentar una apelación. Si no está de acuerdo con lo decidido en la apelación, puede solicitar una audiencia imparcial estatal.
Obtener más información sobre cómo presentar una queja formal o una apelación
R.: Infórmenos al respecto. Tiene derecho a denunciar a cualquier persona que crea que comete fraude contra el sistema HealthChoice de Maryland o abusa de él. Puede usar esta forma para denunciar fraude o abuso.
Departamento de Servicios al Cliente
R.: El resumen del plan de salud y la información sobre los beneficios se pueden encontrar en el Manual para miembros o en el portal seguro para miembros.
R.: Puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente en cualquier momento. Llámenos al 1-866-827-2710 (TTY: 711) o inicie sesión en el portal seguro para miembros.
R.: Puede cambiar de médico de cuidado primario a través del portal seguro para miembros. También puede llamar al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación y seguir las opciones del menú.
R.: Puede llamar al número gratuito de Servicios al Cliente al 1-866-827-2710 (TTY: 711) para obtener una nueva tarjeta de identificación. También puede solicitar una nueva tarjeta de identificación de miembro de Aetna Better Health of Maryland a través del portal seguro para miembros. Además, acceda a todas las ventajas del portal para miembros, incluida su tarjeta de identificación de miembro, descargando nuestra aplicación móvil de App Store o Google Play.
R.: En su tarjeta de identificación, figurará el nombre y el número de teléfono de su médico de cuidado primario. También puede encontrar esta información en el portal para miembros.
R.: Si recibe una factura, llame al consultorio del proveedor e infórmele que tiene Aetna Better Health of Maryland. Llame al Departamento de Servicios al Cliente si sigue recibiendo facturas. El número de teléfono es 1-866-827-2710 (TTY: 711).
Cobertura y beneficios
R.: El médico de cuidado primario puede remitirlo a un especialista de la red de Aetna Better Health of Maryland. Los especialistas son médicos que tratan enfermedades específicas.
R.: Tanto de día como de noche, el PCP o el proveedor de guardia podrán indicarle lo que debe hacer. Si no se encuentra en el consultorio, déjele un mensaje, y el PCP se comunicará con usted. Si necesita cuidado de urgencia, el proveedor debe darle una cita en un plazo de 24 horas.
R.: Si cree que necesita acudir a la sala de emergencias cuando el médico de cuidado primario no está disponible, haga lo siguiente:
Llame al Departamento de Servicios al Cliente al 1-866-827-2710 (TTY: 711) y elija la opción de la línea de servicios de enfermería las 24 horas. El miembro del personal de enfermería puede ayudarlo a decidir si necesita acudir a una sala de emergencias o a un centro de cuidado de urgencia.
Llame al 911 o acuda al hospital más cercano si tiene una emergencia.
R.: Si tiene una emergencia y no puede llegar al hospital, llame al 911 para pedir una ambulancia. Aetna Better Health cubre viajes en ambulancia por tierra en caso de emergencia médica para todos los miembros.
R.: Las mujeres embarazadas necesitan cuidado especial. Es importante recibir cuidado pronto. Si está embarazada, llame al Departamento de Servicios al Cliente lo antes posible, al 1-866-827-2710 (TTY: 711).
Farmacia
R.: Un Formulario (Lista de medicamentos) es una lista de medicamentos que se cubren con el plan de salud. Estos medicamentos sirven para tratar varias enfermedades. Nos mantenemos al tanto de los cambios en los medicamentos.
R.: Aetna Better Health of Maryland cuenta con un grupo de proveedores y farmacéuticos (Comité de Farmacia y Terapéutica) que toman estas decisiones. En primer lugar, obtienen información de muchos médicos para, luego, elegir los mejores medicamentos. A menudo, dos medicamentos son seguros y eficaces por igual, pero puede haber diferencias en sus beneficios confirmados. Tras una revisión, el Comité puede agregar nuevos medicamentos a la lista. Algunos medicamentos no se agregan, lo cual se debe a una política de beneficios de Medicaid.
R.: Si el medicamento que necesita no está incluido en el Formulario, puede hacer lo siguiente:
pedirle al proveedor un medicamento similar que figure en la lista;
pedirle al proveedor que solicite la aprobación previa de Aetna Better Health of Maryland para que se cubra el medicamento en cuestión.
R.: Su proveedor se comunicará con nosotros. Luego, el personal de farmacia revisará la información que nos brindó el médico de cuidado primario y tomará una decisión.
R.: Algunos medicamentos requieren aprobación previa porque los médicos consideran que solo deben administrarse después de haber probado primero otros medicamentos.
R.: Los límites de cantidad se establecen por diferentes motivos. Se establecen porque algunos medicamentos tienen una cantidad máxima o una dosis máxima por motivos de seguridad. Los límites se establecen previa revisión del personal clínico.
En algunos casos, hacemos excepciones. Su médico debe contactarse con nuestro personal de farmacia. El personal revisará la información que brindó el médico y tomará una decisión.
R.: Los siguientes medicamentos no están cubiertos según el Formulario:
medicamentos para uso estético;
agentes para el crecimiento del cabello;
medicamentos para tratar la esterilidad o disfunción eréctil;
medicamentos experimentales o en investigación.
¿Tiene alguna pregunta?
Puede llamar al Departamento de Servicios al Cliente al