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¿Tiene preguntas?
Consulte su Manual para proveedores (PDF) para obtener información sobre apelaciones y quejas. O comuníquese con nosotros.
Presentar una queja
Tanto los proveedores de la red como los que están fuera de la red pueden presentarnos quejas verbales. Podemos resolverlos fuera del proceso formal de apelaciones y quejas. Sus quejas podrían basarse en cosas como por ejemplo:
- Políticas y procedimientos
- Una de nuestras decisiones
- Un desacuerdo sobre si un servicio, suministro o procedimiento es un beneficio cubierto, es médicamente necesario o se lleva a cabo en el entorno apropiado
- Cualquier otra inquietud
Algunas quejas de los proveedores están sujetas al proceso de los miembros. En estos casos, las transferimos. Incluyen las quejas que puede presentar en nombre de un miembro.
Presentar una apelación
Los proveedores dentro y fuera de la red tienen derecho a apelar nuestras determinaciones de reclamos en un plazo de días 60 naturales a partir de la recepción de la denegación del reclamo.
Puede presentar una apelación si:
- Denegamos el reembolso de un procedimiento médico o un artículo que le proporcionó a un miembro debido a la falta de necesidad médica o a la falta de autorización previa (PA) cuando era necesaria
- Usted tiene un reclamo que se ha denegado o se ha pagado de forma diferente a lo que esperaba y no se resolvió de forma satisfactoria para usted por medio del proceso de disputas.
Presente una apelación o una queja ahora
Puede presentar una apelación o queja de las siguientes formas:
En línea
Puede presentar una apelación o queja en el Portal para proveedores. ¿Necesita ayuda para registrarse? Comuníquese con Availity al 1-800-282-4548. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del este).
Por correo electrónico
Puede enviarnos por correo electrónico su apelación o queja.
Por teléfono
Por correo
Puede enviar su recurso o queja a:
Aetna Better Health® of New York
Apelaciones y quejas
P.O. Box 81040
5801 Postal Rd
Cleveland, OH 44181
Reseñas de apelaciones y quejas
Las revisiones clínicas de las apelaciones y quejas las realizan profesionales de la salud que:
- Tener una licencia activa y sin restricciones para ejercer la medicina o ejercer una profesión de la salud
- Están certificados por la junta (si corresponde)
- Tiene la misma profesión o una especialidad similar a la de la persona que normalmente maneja la enfermedad, el procedimiento o el tratamiento en cuestión.
- No eres el mismo revisor que tomó la decisión original ni alguien que dependa de esa persona
Descripción general de las apelaciones y quejas de los miembros
Cuando los miembros preguntan, les ayudamos a rellenar las formas de apelación y queja y a tomar otras medidas.