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Ayúdenos a brindarle un mejor servicio
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Queja
No está satisfecho con la calidad del cuidado o de los servicios que recibió de alguna de las siguientes entidades:
Alguno de sus proveedores (por ejemplo, proveedores de servicios para la vista o dentales)
Una farmacia o un hospital
Su plan de salud
A continuación, se incluyen algunas situaciones por las que puede presentar una queja:
No quedó satisfecho con la calidad del cuidado o del tratamiento que recibió.
El proveedor o un miembro del personal del plan fue descortés con usted o no respetó sus derechos.
Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor en un plazo razonable.
El proveedor o un miembro del personal del plan no fue considerado con las necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted tenga.
¿Quiere presentar una queja? Presentar una queja o una apelación no afectará sus servicios de cuidado de salud ni la cobertura de beneficios. Infórmenos de inmediato. Contamos con procedimientos especiales para ayudarlo. Y haremos todo lo posible para responder sus preguntas y resolver su problema.
Apelación
Esto significa que no está de acuerdo con una decisión que tomamos con respecto a la cobertura de determinados servicios que, según su proveedor, son médicamente necesarios. Recibirá una carta nuestra si denegamos, suspendemos, retenemos o reducimos un servicio o tratamiento que ha estado recibiendo. A esto lo llamamos Aviso de determinación adversa de beneficios.
Luego, si lo desea, puede presentar una apelación. Le gustaría que revisemos la decisión para asegurarse de que hicimos lo correcto con respecto, por ejemplo, a lo siguiente:
- No aprobar un servicio que solicitó su proveedor.
- Suspender un servicio que ya se había aprobado.
- No pagar un servicio que solicitó su proveedor.
- No brindarle el servicio de manera oportuna.
¿Qué ocurre después?
¿Qué ocurre después?
Quejas
No hay un límite de tiempo para presentar una queja. Le enviaremos una carta para informarle que la recibimos. Intentaremos resolver la queja de inmediato. Es posible que lo llamemos para solicitar más información.
Algunos plazos que se deben tener en cuenta respecto de la queja
En un plazo de 45 días: Revisaremos su queja y le informaremos nuestra decisión.
Dentro de las 48 horas (quejas aceleradas o rápidas): Le enviaremos una carta para informarle sobre nuestra decisión y cualquier medida que tomaremos para resolver su queja. También podemos llamarlo para informarle la decisión.
Apelaciones
Un proveedor con la misma especialidad que su proveedor tratante (o una similar) revisará su apelación.
Algunos plazos que se deben tener en cuenta respecto de la apelación
En un plazo de 15 días: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación.
En un plazo de 30 días: Revisaremos su apelación y le informaremos nuestra decisión.
Dentro de las 48 horas (apelaciones o decisiones rápidas): Le enviaremos una carta para informarle sobre nuestra decisión y cualquier medida que tomaremos para resolver su apelación. También podemos llamarlo para informarle la decisión.
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Más ayuda con las quejas y las apelaciones
Si necesita más ayuda o no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, aquí se presentan algunas alternativas.
Puede pedirle a otra persona que presente una queja o una apelación en su nombre. También puede actuar en su nombre en una audiencia imparcial estatal. Esta persona es su representante como miembro. Puede ser una de las siguientes personas:
- Su proveedor
- Un miembro de la familia
- Un amigo
- Su tutor legal
- Su abogado
- Alguna otra persona
Deberá darle permiso por escrito para que actúe en su nombre. Tanto para quejas como para apelaciones, puede escribir una carta.
Si escribe una carta, indíquenos que quiere que otra persona actúe en su nombre para presentar una queja o una apelación. Asegúrese de incluir lo siguiente:
Su nombre.
Su número de identificación de miembro que figura en la tarjeta de identificación.
El nombre de la persona que quiere que lo represente.
De qué se trata su queja o su apelación.
Luego, firme la carta y envíela a la siguiente dirección:
Aetna Better Health of New York
Grievance & Appeals Department
P.O. Box 81139
5801 Postal Service Road
Cleveland, OH 44181
¿Su proveedor presenta la solicitud en su nombre? De ser así, asegúrese de que utilice esta dirección, no la dirección del proveedor.
Una vez que recibamos la carta, la persona que eligió podrá actuar en su nombre. Si otra persona presenta una queja o una apelación en su nombre, usted no puede presentar otra sobre el mismo tema.
¿Está apelando nuestra decisión de denegar, suspender, restringir o reducir un servicio o tratamiento en curso que ha estado recibiendo? Si es así, esos servicios continuarán automáticamente durante su apelación, siempre que se cumpla lo siguiente:
- Usted presenta la apelación el último día del período autorizado original, antes de esa fecha o durante los 10 días posteriores a nuestra carta en la que se notifica la decisión, lo que ocurra más tarde.
- La apelación implica suspender, restringir o reducir un tratamiento que antes estaba aprobado.
- La autorización no ha caducado.
Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:
- Usted retira la apelación.
- Se cumplió el período de autorización original para sus servicios.
- Pasaron 10 días desde que le enviamos por correo nuestra decisión sobre la apelación.
La decisión sobre la apelación
- Si la decisión sobre la apelación no resulta a su favor: Es posible que deba pagar los servicios en disputa que siguió recibiendo durante su apelación.
- Si la decisión de la apelación resulta a su favor: Brindaremos los servicios en disputa de inmediato si no siguió recibiendo estos servicios durante la apelación. Además, si los siguió recibiendo durante la apelación, los pagaremos.
Es posible acelerar la apelación si la espera de un máximo de 30 días calendario podría perjudicar su salud. Esto se denomina “decisión rápida”. Llámenos o pídale a su proveedor que nos llame. Lo llamaremos para informarle la decisión en un plazo de 72 horas. Podemos extender el período de revisión hasta 14 días si lo solicita o si necesitamos información adicional y la demora es por su bien.
También puede solicitar una decisión rápida en situaciones que involucren lo siguiente:
Cuidado de urgencia o de emergencia.
Una internación nueva o la continuación de una internación.
Disponibilidad del cuidado.
Los servicios de cuidado de salud que usted recibió como servicios de emergencia, si todavía no ha recibido el alta de un hospital u otro centro.
Si no podemos aprobar una apelación rápida, lo llamaremos para avisarle. También le enviaremos una carta. Luego, procesaremos la apelación normalmente, en el plazo habitual (30 días).
Si nuestra decisión sobre su apelación interna no es a su favor, puede solicitar otra apelación. Esta es una apelación externa con revisores que no trabajan para nosotros ni para Medicaid del estado de Nueva York. Este grupo no está relacionado con nuestro plan. Además, no tiene que pagar por una apelación externa.
Cómo solicitar una apelación externa
Le enviaremos una carta para explicarle el resultado de la apelación interna. La carta incluirá una solicitud de apelación externa. Simplemente complete esta forma para solicitar una revisión externa. La forma incluirá información sobre cómo o dónde enviarla.
¿Olvidó adjuntar la solicitud a su carta? En caso afirmativo, comuníquese con nosotros para obtener otra copia. Llame al 1-855-456-9126 (TTY: 711). Estamos aquí para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Estos son algunos de los plazos que se deben tener en cuenta:
Dentro de los 4 meses a partir de la fecha de la carta en que se le informa la decisión tomada con respecto a una apelación interna: Usted o su representante tienen este plazo para presentar una apelación externa. Los revisores externos revisarán su solicitud. Luego, le enviarán una carta. Le explicarán si han aceptado revisar su caso.
En un plazo de 30 días calendario: Si los revisores externos aceptan su caso, estos tomarán una decisión lo antes posible, pero dentro del plazo mencionado a partir de la recepción de la solicitud.
En un plazo de 72 horas: Los revisores externos tomarán una decisión dentro de este plazo si usted solicitó una decisión rápida. Puede hacer esto si el tiempo habitual (30 días) que demora una revisión externa perjudicara su salud.
Puede solicitar una audiencia imparcial estatal a la Oficina de Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados (OTDA) del estado de Nueva York si no está de acuerdo con nuestra decisión de la apelación. De acuerdo con las leyes estatales, primero debe esperar a que se complete su apelación interna.
También debe solicitar una audiencia imparcial estatal por escrito en un plazo de 120 días contados desde la fecha de la carta en la que se le informa la decisión de la apelación interna.
Cuenta con muchas opciones para solicitar una audiencia imparcial estatal. Comuníquese con la OTDA:
En línea
Complete la forma de solicitud en línea.
Por correo
Puede enviar por correo la forma de solicitud impresa (PDF). Imprima la forma, complétela y envíela por correo a la siguiente dirección:
NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings
Managed Care Hearing Unit
P.O. Box 22023
Albany, NY 12201-2023
Por fax
Puede enviar por fax la forma de solicitud impresa (PDF). Imprima la forma, complétela y envíela por fax al 518-473-6735.
Por teléfono
Puede llamar al número específico para su situación:
Línea para audiencias imparciales estándares: 1-800-342-3334 (TTY: 711)
Línea para audiencias imparciales urgentes: 1-800-205-0110 (TTY: 711)
En persona
Puede solicitar una audiencia imparcial estatal en persona en estos lugares:
Ciudad de Nueva York
14 Boerum Place, 1st Floor, Brooklyn, NY 11201
Albany
40 North Pearl Street, 15th Floor, Albany, NY 12243
Visite el sitio web de la Oficina de Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados para obtener más información.
¿Su apelación se basaba en una decisión de denegar, suspender, restringir o reducir un servicio o un tratamiento en curso? Si es así, y solicita una audiencia imparcial estatal, tiene derecho a pedir que los servicios continúen mientras la apelación está pendiente. Si presenta una audiencia imparcial estatal en línea, por fax o por correo, marque la casilla que indica que quiere continuar con los servicios en la forma de solicitud.
Debe solicitar por escrito la continuidad de los servicios dentro del plazo de 10 días contados a partir de la fecha de la carta en la que se informa la decisión sobre la apelación. Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:
Usted retira la apelación.
El período de autorización original para sus servicios ha terminado.
El funcionario de audiencias imparciales estatales deniega su solicitud.
Si no cumple con el plazo de 10 días, reduciremos, restringiremos o suspenderemos sus servicios antes de la fecha de entrada en vigor.
La decisión de la audiencia imparcial estatal
Si la decisión de la audiencia imparcial estatal no resulta a su favor (coincide con nuestra decisión): Es posible que deba pagar los servicios en disputa si siguió recibiéndolos mientras la audiencia estaba pendiente.
Si la decisión de la audiencia imparcial estatal resulta a su favor (revoca nuestra decisión): Nos aseguraremos de que reciba los servicios en disputa de inmediato, tan pronto como lo requiera su enfermedad. Si continuó recibiéndolos mientras la audiencia estaba pendiente, pagaremos los servicios cubiertos.
En el idioma y formato que usted prefiera
Debe conocer sus derechos en materia de quejas y apelaciones. ¿Necesita información en otro idioma? Llámenos al 1-855-456-9126 (TTY: 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Le brindaremos esta información en su idioma primario. También puede obtener información en otros formatos, como letra grande o braille.