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Para obtener más información sobre la administración médica, consulte su Manual para proveedores (PDF). O llame al Departamento de Relaciones con los Proveedores al 1-855-456-9126 (TTY: 711), de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes.
Administración del cuidado
Administración del cuidado
Nuestro objetivo es mejorar el acceso a un cuidado de calidad y evitar gastos médicos innecesarios. Intentamos ayudar con el uso eficiente de los recursos médicos a los miembros con necesidades especiales de cuidado de salud, incluidos los casos complejos, crónicos y catastróficos.
Todos nuestros miembros tienen un equipo de administración del cuidado. El objetivo del equipo de administración del cuidado es apoyar a cada miembro en función de sus riesgos de salud personales y sus necesidades insatisfechas. A cada miembro se le asigna un administrador de cuidado. Forman parte del equipo de administración médica. Y su trabajo es garantizar que los miembros reciban el cuidado y los servicios que necesitan.
Un administrador de cuidado integrado realizará una evaluación inicial exhaustiva de los riesgos para cada miembro. Esto determina el estado médico y biopsicosocial del miembro, y de su salud emocional y psicológica. A continuación, el administrador de cuidado colabora con el miembro, la familia del miembro, el proveedor de cuidado primario y sus demás proveedores para crear un plan de cuidado rentable y centrado en la calidad.
Más información sobre la administración del cuidado
Manejo de enfermedades crónicas
Manejo de enfermedades crónicas
El programa de manejo de enfermedades crónicas ayuda con la comunicación regular, la búsqueda específica y la educación centrada. Ayudamos a los miembros con enfermedades específicas, como la diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva.
Los miembros reciben capacitación sobre el manejo de enfermedades, y su administrador de cuidado les ayudará a crear un plan de cuidado basado en:
- Comprensión de su enfermedad
- Necesidad de equipos y suministros
- Remisión para cuidado brindado por especialistas u otras consideraciones especiales debido a comorbilidades
Administración eficaz de la cobertura (UM)
Administración eficaz de la cobertura (UM)
El propósito de la administración eficaz de la cobertura (UM) es gestionar el uso de los recursos de cuidado de salud para garantizar que los miembros reciban el cuidado de salud más adecuado y rentable desde el punto de vista médico. ¿El objetivo? Mejorar los resultados médicos.
El equipo de la UM ayudará a los proveedores a:
- Complete las solicitudes de autorización presentadas por fax o a través del portal para proveedores
- Revise las pautas clínicas y las solicitudes de revisiones entre pares
- Identifique los planes de alta para los miembros que abandonan un hospital o centro
Puede revisar estas políticas y directrices para obtener más información sobre las decisiones de necesidad médica, codificación y cobertura.
Boletines de políticas clínicas de Aetna
Boletines de políticas clínicas médicas de Aetna
Códigos y pautas de cobertura para el DME y los suministros (PDF)
Manejo de la calidad (QM)
Manejo de la calidad (QM)
El objetivo principal de este programa es mejorar el estado de salud de los miembros. Nuestro programa de manejo de la calidad utiliza varios componentes organizativos, comités y actividades de mejora del rendimiento para encontrar oportunidades de éxito. Esto nos permite:
- Identificar las áreas de mejora
- Seleccionar las intervenciones más eficaces
- Evaluar y medir el éxito de las intervenciones implementadas, refinándolas según sea necesario
Tenemos un programa integral y continuo de evaluación de calidad y mejora del desempeño (QAPI) que:
- Se centra en la calidad del cuidado y de los servicios clínicos para nuestros miembros
- Ayuda a garantizar que los miembros reciban un cuidado de salud preventivo de manera oportuna
- Ofrece servicios de administración del cuidado a personas con necesidades especiales de cuidado de salud
- Cumple con los requisitos estatales y federales
- Es supervisado por la Junta Directiva de Gobierno y los Comités de Supervisión de la Calidad
La mejora y la medición del rendimiento son fundamentales para el programa QAPI. No podemos mejorar lo que no medimos. Así que analizamos los datos de los encuentros para identificar las brechas en el cuidado y recomendar oportunidades de mejora. Su participación, comentarios y recomendaciones para mejorar la prestación del cuidado y de los servicios son bienvenidos. Llámenos al 1-855-456-9126 (TTY: 711).
