Pharmacy prior authorization guidelines 

Some medications on our formulary need prior authorization (PA) before they can be dispensed. First, you’ll request PA for a member’s medication. Then, we’ll review your request and make our decision based on nationally recognized prior authorization guidelines. We’ll also use our own custom guidelines.

 

General guidelines 

 

Non-formulary and PA guidelines (PDF)

 

Global Exception (PDF)

 

Drug-specific guidelines

 

Actimmune (PDF)

 

Aduhelm (PDF)

 

Ambrisentan-Letairis (PDF)

 

Amphetamine Products (PDF)

 

Anthelmintics (PDF)

 

Aranesp (PDF)

 

Aripiprazole Injection (PDF)

 

Armodafinil (PDF)

 

Transthyretin-mediated amyloidosis (ATTR) products (PDF)

 

Atypical Antipsychotic Oral and Transdermal (PDF)

 

Aubagio (PDF)

 

Austedo-Austedo XR (PDF)

 

Avonex (PDF)

 

Bafiertam (PDF)

 

Betaseron - Extavia (PDF)

 

Biologic Response Modifiers In The Treatment of Plaque Psoriasis (PDF)

 

Bosentan-Tracleer (PDF)

 

Botox (PDF)

 

Brilinta (PDF)

 

Bronchitol (PDF)

 

Bylvay (PDF)

 

Cabenuva (PDF)

 

Cablivi® (PDF)

 

Calcipotriene (PDF)

 

Calcitonin Gene-Related Peptide Antagonist (PDF)

 

Cayston (PDF)

 

Cequa and Cyclosporine Ophthalmic Emulsion (PDF)

 

CGRP Injectable IV Infusion (PDF)

 

CGRP Oral Nasal (PDF)

 

Chelating products (PDF)

 

Cinqair (PDF)

 

Compounded Drug Products (PDF)

 

Continuous Glucose Monitor (PDF)

 

Copaxone - Glatopa (PDF)

 

Corlanor (PDF)

 

COVID-19 OTC Test (PDF)

 

COVID-19 investigational drugs (PDF)

 

COVID-19 molnupiravir (PDF)

 

Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes (CAPS) (PDF)

 

Cystic Fibrosis (CFTR) (PDF)

 

Cytokines and cell adhesion molecule (CAM) antagonists (PDF)

 

Dalfampridine (PDF)

 

Daraprim (PDF)

 

Diabetic Test Strips (PDF)

 

Dificid (PDF)

 

Duchenne Muscular Dystrophy Products (PDF)

 

Dupixent Atopic Dermatitis (PDF)

 

Dupixent Other (PDF)

 

Dysport (PDF)

 

Egrifta (PDF)

 

Elaprase® (PDF)

 

Eligard (PDF)

 

Emflaza (PDF)

 

Endari (PDF)

 

Entresto (PDF)

 

Epidiolex (PDF)

 

Epogen - Procrit - Retacrit (PDF)

 

Epoprostenol-Flolan-Veletri (PDF)

 

Esbriet (PDF)

 

Eucrisa (PDF)

 

Evenity (PDF)

 

Evrysdi (PDF)

 

Factor VIII (PDF)

 

Factor IX (PDF)

 

Fabry disease products (PDF)

 

Fasenra (PDF)

 

Feiba (PDF)

 

Fensolvi (PDF)

 

Fentanyl - Oral and Intranasal (PDF)

 

Filspari (PDF)

 

Forteo - Teriparatide (PDF)

 

GamaSTAN (PDF)

 

Gamifant (PDF)

 

Gaucher disease products (PDF)

 

Gilenya - Tascenso (PDF)

 

Griseofulvin (PDF)

 

Growth hormone (PDF)

 

HP Acthar (PDF)

 

Hemlibra (PDF)

 

Hepatitis C products (PDF)

 

Hereditary angioedema (HAE) products (PDF)

 

Hetlioz (PDF)

 

Hyaluronates (PDF)

 

Icosapent Ethyl (PDF)

 

Imcivree (PDF)

 

Immune Globulins Intravenous (PDF)

 

Immune Globulins Subcutaneous (PDF)

 

Increlex (PDF)

 

Ingrezza (PDF)

 

Invega Hafyera (PDF)

 

Invega Sustenna (PDF)

 

Invega Trinza (PDF)

 

Ivermectin (PDF)

 

Jardiance (PDF)

 

Jakafi (PDF)

 

Juxtapid (PDF)

 

Kesimpta (PDF)

 

Korlym (PDF)

 

Krystexxa (PDF)

 

Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome (LEMS) products (PDF)

 

Lemtrada (PDF)

 

Leqvio (PDF)

 

Leukine (PDF)

 

Leuprolide (PDF)

 

Lidocaine Topical Patch (PDF)

 

Linezolid (PDF)

 

Linzess (PDF)

 

Lubiprostone (Amitiza) (PDF)

 

Lucemyra (PDF)

 

Lumizyme (PDF)

 

Lupaneta Pack (PDF)

 

Lupron Depot Endometrosis - Fibroids (PDF)

 

Lupron Depot PED (PDF)

 

Lupron Depot Prostate Cancer (PDF)

 

Mavenclad (PDF)

 

Mayzent (PDF)

 

Methyphenidate Products (PDF)

 

Mepsevii (PDF)

 

Mircera (PDF)

 

Modafinil (PDF)

 

Movantik (PDF)

 

Mulpleta (PDF)

 

Multaq (PDF)

 

Myalept (PDF)

 

Myobloc (PDF)

 

Naglazyme (PDF)

 

Nayzilam (PDF)

 

Neulasta and pegfilgrastim biosimilars (PDF)

 

Neupogen and filgrastim biosimilars (PDF)

 

Nitisinone (PDF)

 

Novoseven RT (PDF)

 

Nucala (PDF)

 

Nuedexta (PDF)

 

Obizur (PDF)

 

Ocrevus (PDF)

 

Octreotide Products (PDF)

 

Ofev (PDF)

 

Omnipod (PDF)

 

One Touch Diabetic Test Strips (PDF)

 

Oncology (PDF)

 

Onychomycosis (PDF)

 

Opioids (PDF)

 

Opsumit (PDF)

 

Orenitram (PDF)

 

Oxbryta (PDF)

 

Ozempic and Trulicity (PDF)

 

Palforzia (PDF)

 

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PDF)

 

PCSK9 Inhibitors (PDF)

 

Plegridy (PDF)

 

Ponvory (PDF)

 

Pregabalin Immediate Release (PDF)

 

Prolia (PDF)

 

Promacta (PDF)

 

Proton Pump Inhibitor Post Limit (PDF)

 

Pulmozyme (PDF)

 

Ranolazine Extended Release (PDF)

 

Rebif (PDF)

 

Recorlev (PDF)

 

Reyvow (PDF)

 

Riociguat-Adempas (PDF)

 

Risperdal Consta (PDF)

 

Rivastigmine Patch (PDF)

 

Roflumilast (PDF)

 

Sensipar (cinacalet) (PDF)

 

Serostim (PDF)

 

Sevenfact (PDF)

 

Signifor (PDF)

 

Signifor LAR (PDF)

 

Sildenafil-Revatio (PDF)

 

Skyclarys (PDF)

 

Skytrofa (PDF)

 

Soliris (PDF)

 

Somavert (PDF)

 

Spinraza (PDF)

 

Spravato (PDF)

 

Strensiq® (PDF)

 

Sucraid (PDF)

 

Sunosi (PDF)

 

Supprelin LA (PDF)

 

Symlin (PDF)

 

Symproic (PDF)

 

Synagis (PDF)

 

Synarel (PDF)

 

Tavalisse (PDF)

 

Tadalafil (Cialis) for BPH (PDF)

 

Tadalafil Products (PDF)

 

Tecfidera (PDF)

 

Tepezza (PDF)

 

Testosterone Agents (PDF)

 

Tetrabenazine (PDF)

 

Tezspire (PDF)

 

Trelstar (PDF)

 

Treprostinil-Remodulin (PDF)

 

Triptodur (PDF)

 

Tobramycin Inhalation (PDF)

 

Tymlos (PDF)

 

Tyrvaya (PDF)

 

Tysabri (PDF)

 

Tyvaso (PDF)

 

Uptravi (PDF)

 

Urea cycle disorder products (PDF)

 

Varubi (PDF)

 

Ventavis (PDF)

 

Victoza (PDF)

 

Vimizim (PDF)

 

Vonvendi (PDF)

 

Voriconazole (PDF)

 

Vuity (PDF)

 

Vumerity (PDF)

 

Vyondys 53 with Viltepso (PDF)

 

Vyvgart (PDF)

 

Wakix (PDF)

 

Wilate (PDF)

 

Xifaxan 200mg (PDF)

 

Xifaxan 500mg (PDF)

 

Xiidra (PDF)

 

Xeomin (PDF)

 

Xolair (PDF)

 

Xyrem - sodium oxybate (PDF)

 

Xywav (PDF)

 

Zeposia (PDF)

 

Zoladex (PDF)

 

Zoledronic Acid - Reclast - Zometa

 

Zolgensma® (PDF)

 

Zorbtive (PDF)