Pharmacy prior authorization guidelines 

Some medications on our formulary need prior authorization (PA) before they can be dispensed. First, you’ll request PA for a member’s medication. Then, we’ll review your request and make our decision based on nationally recognized prior authorization guidelines. We’ll also use our own custom guidelines.

 

General guidelines 

 

PA guideline chart (PDF)

 

Global Exception (PDF)

 

Drug-specific guidelines

 

Actemra (PDF)

 

Actimmune (PDF)

 

Adudelm (PDF)

 

Adzynma (PDF)

 

Agamree (PDF)

 

Ambrisentan-Letairis (PDF)

 

Amphetamine Products (PDF)

 

Anthelmintics (PDF)

 

Aranesp (PDF)

 

Arcalyst (PDF)

 

Armodafinil (PDF)

 

Transthyretin-mediated amyloidosis (ATTR) products (PDF)

 

Atypical Antipsychotic Oral and Transdermal (PDF)

 

Aubagio (PDF)

 

Austedo-Austedo XR (PDF)

 

Avonex (PDF)

 

Bafiertam (PDF)

 

Betaseron - Extavia (PDF)

 

Bimzelx (PDF)

 

Biologics in Severe Asthma (PDF)

 

Biologic response modifiers in the treatment of plaque psoriasis (PDF)

 

Bosentan-Tracleer (PDF)

 

Botox (PDF)

 

Brilinta (PDF)

 

Bronchitol (PDF)

 

Bylvay (PDF)

 

Cabenuva (PDF)

 

Cablivi® (PDF)

 

Calcipotriene (PDF)

 

Cayston (PDF)

 

Cequa and cyclosporine ophthalmic emulsion (PDF)

 

CGRP State Protocol (PDF)

 

Chelating products (PDF)

 

Chimeric Antigen Receptor T Cell Products (PDF)

 

Cholbam (PDF)

 

Cimzia (PDF)

 

Clobazam (Sympazan) (PDF)

 

Compounded drug products (PDF)

 

Continuous glucose monitor (PDF)

 

Copaxone - Glatopa (PDF)

 

Cosentyx (PDF)

 

COVID-19 investigational drugs (PDF)

 

COVID-19 molnupiravir (PDF)

 

COVID-19 OTC test (PDF)

 

Cryopyrin associated periodic syndromes (CAPS) (PDF)

 

Crysvita (PDF)

 

Cysteamine Products (PDF)

 

Cystic fibrosis (CFTR) (PDF)

 

Dalfampridine (PDF)

 

Daraprim (PDF)

 

Daxxify (PDF)

 

Daybue (PDF)

 

Diabetic Test Strips (PDF)

 

Diacomit (PDF)

 

Dificid (PDF)

 

Duchenne muscular dystrophy products (PDF)

 

Dupixent Atopic Dermatitis (PDF)

 

Dupixent (PDF)

 

Duvyzat (PDF)

 

Dysport (PDF)

 

Egrifta (PDF)

 

Elaprase® (PDF)

 

Eligard (PDF)

 

Emflaza (PDF)

 

Enbrel (PDF)

 

Entresto (PDF)

 

Entyvio (PDF)

 

Eohilia (budesonide suspension) (PDF)

 

Epidiolex (PDF)

 

Epogen - Procrit - Retacrit (PDF)

 

Epoprostenol-Flolan-Veletri (PDF)

 

Esbriet (PDF)

 

Eucrisa (PDF)

 

Evenity (PDF)

 

Fabhalta (PDF)

 

Fabry disease products (PDF)

 

Factor VIII (PDF)

 

Factor IX (PDF)

 

Feiba (PDF)

 

Fensolvi (PDF)

 

Fentanyl - oral and intranasal (PDF)

 

Filspari (PDF)

 

Filsuvez (PDF)

 

Forteo - Teriparatide (PDF)

 

GamaSTAN (PDF)

 

Gamifant (PDF)

 

Gattex (PDF)

 

Gaucher disease products (PDF)

 

Gilenya - Tascenso (PDF)

 

GLP-1 Receptor Agonists (PDF)

 

Griseofulvin (PDF)

 

Growth hormone (PDF)

 

HP Acthar (PDF)

 

Hemgenix (PDF)

 

Hemlibra (PDF)

 

Hepatitis C products (PDF)

 

Hereditary angioedema (HAE) products (PDF)

 

Hetlioz (PDF)

 

Humira and Biosimilars (PDF)

 

Hyaluronates (PDF)

 

Hyftor (PDF)

 

Icosapent Ethyl (PDF)

 

Ilaris (PDF)

 

Imcivree (PDF)

 

Immune globulin intravenous (PDF)

 

Immune globulin subcutaneous (PDF)

 

Increlex (PDF)

 

Infliximab Remicade and Biosimilars (PDF)

 

Ingrezza (PDF)

 

Insomnia Agents - Dayvigo, Quviviq, Belsomra (PDF)

 

Iqirvo (PDF)

 

Ivabradine (Corlanor) (PDF)

 

Ivermectin (PDF)

 

Jardiance (PDF)

 

Jakafi (PDF)

 

Joenja (PDF)

 

Juxtapid (PDF)

 

Kanuma (PDF)

 

Kevzara (PDF)

 

Kesimpta (PDF)

 

Kineret (PDF)

 

Korlym (PDF)

 

Krystexxa (PDF)

 

L-glutamine (Endari) (PDF)

 

Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome (LEMS) products (PDF)

 

Lemtrada (PDF)

 

Leqembi (PDF)

 

Leqselvi (PDF)

 

Leqvio (PDF)

 

Leukine (PDF)

 

Leuprolide (PDF)

 

Lidocaine Topical Patch (PDF)

 

Linzess (PDF)

 

Liraglutide, Ozempic, Trulicity (PDF)

 

Litfulo (PDF)

 

Livmarli (PDF)

 

Lodoco (PDF)

 

Lubiprostone (Amitiza) (PDF)

 

Lucemyra (PDF)

 

Lupron Depot Endometrosis - Fibroids (PDF)

 

Lupron Depot PED (PDF)

 

Lupron Depot Prostate Cancer (PDF)

 

Luxturna (PDF)

 

Mavenclad (PDF)

 

Mayzent (PDF)

 

Methyphenidate Products (PDF)

 

Mepsevii (PDF)

 

Mircera (PDF)

 

Modafinil (PDF)

 

Movantik (PDF)

 

Mulpleta (PDF)

 

Multaq (PDF)

 

Myalept (PDF)

 

Myobloc (PDF)

 

Naglazyme (PDF)

 

Nemluvio (PDF)

 

Neulasta and pegfilgrastim biosimilars (PDF)

 

Neupogen and filgrastim biosimilars (PDF)

 

Nexletol (PDF)

 

Ngenla (PDF)

 

Nitisinone (PDF)

 

Nitroglycerin 0.4 percent ointment (Rectiv) (PDF)

 

Novoseven RT (PDF)

 

Nucala (PDF)

 

Nuedexta (PDF)

 

Obizur (PDF)

 

Ocrevus (PDF)

 

Octreotide Products (PDF)

 

Ofev (PDF)

 

Ohtuvayre (PDF)

 

Ojemda (PDF)

 

Olumiant (PDF)

 

Omnipod (PDF)

 

Omvoh (PDF)

 

Oncology (PDF)

 

Onychomycosis (PDF)

 

Opioids (PDF)

 

Opsumit (PDF)

 

Orencia (PDF)

 

Orenitram (PDF)

 

Orilissa (PDF)

 

Otezla (PDF)

 

Oxbryta (PDF)

 

Oxervate (PDF)

 

Oxlumo (PDF)

 

Palforzia (PDF)

 

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PDF)

 

PCSK9 Inhibitors (PDF)

 

Pegasys (PDF)

 

Piasky (PDF)

 

Plegridy (PDF)

 

Pompe Disease (PDF)

 

Ponvory (PDF)

 

Prolia (PDF)

 

Promacta-Alvaiz (PDF)

 

Proton Pump Inhibitor Post Limit (PDF)

 

Pulmozyme (PDF)

 

Qalsody (PDF)

 

Ranolazine Extended Release (PDF)

 

Rebif (PDF)

 

Recorlev (PDF)

 

Revcovi (PDF)

 

Reyvow (PDF)

 

Rezdiffra (PDF)

 

Rinvoq (PDF)

 

Riociguat-Adempas (PDF)

 

Rivfloza (PDF)

 

Roflumilast (PDF)

 

Rufinamide (Banzel) (PDF)

 

Rystiggo (PDF)

 

Sensipar (cinacalet) (PDF)

 

Serostim (PDF)

 

Sevenfact (PDF)

 

Signifor (PDF)

 

Signifor LAR (PDF)

 

Sildenafil, Revatio, Liqrev (PDF)

 

Simponi (PDF)

 

Simponi Aria (PDF)

 

Skyclarys (PDF)

 

Skyrizi (PDF)

 

Skysona (PDF)

 

Skytrofa (PDF)

 

Sogroya (PDF)

 

Sohonos (PDF)

 

Soliris (PDF)

 

Somavert (PDF)

 

Spinal Muscular Atrophy (PDF)

 

Spiriva Respimat (PDF)

 

Spravato (PDF)

 

Stelara (PDF)

 

Strensiq® (PDF)

 

Sunosi (PDF)

 

Supprelin LA (PDF)

 

Symlin (PDF)

 

Symproic (PDF)

 

Synagis Protocol (PDF)

 

Synarel (PDF)

 

Tacrolimus Ointment (PDF)

 

Tadalafil (Cialis) for BPH (PDF)

 

Tadalafil Products (PDF)

 

Taltz (PDF)

 

Tavalisse (PDF)

 

Tecfidera (PDF)

 

Tepezza (PDF)

 

Testosterone Agents (PDF)

 

Tetrabenazine (PDF)

 

Tobramycin Inhalation (PDF)

 

Trelegy (PDF)

 

Trelstar (PDF)

 

Tremfya (PDF)

 

Treprostinil-Remodulin (PDF)

 

Triptodur (PDF)

 

Tryvio (PDF)

 

Tymlos (PDF)

 

Tyrvaya (PDF)

 

Tysabri (PDF)

 

Tyvaso (PDF)

 

Uptravi (PDF)

 

Urea cycle disorder products (PDF)

 

Varubi (PDF)

 

Velsipity (PDF)

 

Ventavis (PDF)

 

Veopaz (PDF)

 

Veozah (PDF)

 

Victoza (PDF)

 

Vimizim (PDF)

 

Vonvendi (PDF)

 

Voriconazole (PDF)

 

Vowst (PDF)

 

Voydeya (PDF)

 

Vuity (PDF)

 

Vumerity (PDF)

 

Vyjuvek (PDF)

 

Vyvgart - Vyvgart Hytrulo (PDF)

 

Wainua (PDF)

 

Wakix (PDF)

 

Wegovy cardiovascular (PDF)

 

Wilate (PDF)

 

Winrevair (PDF)

 

Xeljanz and Xeljanz XR (PDF)

 

Xifaxan 200mg (PDF)

 

Xifaxan 500mg (PDF)

 

Xiidra (PDF)

 

Xeomin (PDF)

 

Xolair (PDF)

 

Xolremdi (PDF)

 

Xphozah (PDF)

 

Xyrem - sodium oxybate (PDF)

 

Xywav (PDF)

 

Yorvipath (PDF)

 

Zelsuvmi (PDF)

 

Zeposia (PDF)

 

Zilbrysq (PDF)    

 

Zoledronic Acid - Reclast - Zometa

 

Zoryve (PDF)

 

Zurzuvae Protocol (PDF)

 

Zynteglo (PDF)