Derechos y responsabilidades

Como afiliado o padre o tutor de un afiliado, tiene derecho a:

• Ser tratado con cortesía, consideración, respeto y dignidad, y necesitar privacidad.
• Recibir información sobre el Plan, sus políticas y procedimientos, sus servicios, los profesionales que le atienden, los derechos y responsabilidades del afiliado, y poder comunicarse y hacerse entender con la ayuda de un traductor si es necesario.
• Poder elegir un proveedor de cuidado primario dentro de los límites de la red del plan, incluido el derecho a rechazar el cuidado de profesionales específicos.
• Participar en la toma de decisiones relativas a su atención médica, ser informado plenamente por el médico de cabecera, otro proveedor de atención médica o el gestor de la atención sobre el estado de salud y funcional, y participar en el desarrollo y la aplicación de un plan de atención diseñado para promover la capacidad funcional hasta el nivel óptimo y fomentar la independencia.
• Una conversación sincera sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para su(s) enfermedad(es), independientemente del coste o de la cobertura de la prestación, incluido el derecho a rechazar el tratamiento o la medicación.
• Expresar las quejas sobre el Plan o la atención prestada y recomendar cambios en las políticas y servicios al personal del plan, a los proveedores y a los representantes externos de nuestra elección, sin restricciones, interferencias, coacciones, discriminación o represalias por parte del plan o de sus proveedores.
• Presentar recursos sobre una acción del Plan o una denegación de servicio y estar libre de cualquier forma de represalias.
• Formular declaraciones de voluntad anticipadas.
• Tener acceso a su historial médico de acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables.
• Estar libre de daños, incluyendo restricciones físicas innecesarias o aislamiento, medicación excesiva, abuso físico o mental o negligencia.
• Estar libre de procedimientos peligrosos.
• Recibir información sobre las opciones de tratamiento disponibles o cursos de atención alternativos.
• Rechazar el tratamiento y que le informen las consecuencias de tal rechazo.
• Recibir servicios que promuevan una calidad de vida significativa y autonomía para usted, tener una vida independiente en su hogar y en otros entornos comunitarios, siempre y cuando sea médica y socialmente posible, y que se preserven y respalden sus sistemas naturales de apoyo.
• Tener servicios disponibles y accesibles cuando sea médicamente necesario.
• Obtener acceso al cuidado las 24 horas del día, los siete días de la semana, en caso de enfermedades urgentes y de emergencia. En caso de enfermedades que ponen en riesgo la vida, llame al 911.
• Conocer la variedad de especialistas disponibles dentro de los proveedores participantes.
• Obtener un directorio actualizado de los proveedores participantes en el Plan, incluyendo direcciones y números de teléfono, y un listado de los proveedores que aceptan a los afiliados que hablan otros idiomas además del inglés.
• Obtener ayuda y remisiones a proveedores que tengan experiencia en el tratamiento de pacientes con discapacidades crónicas.
• Estar libre de la facturación de saldos por parte de los proveedores por los servicios médicamente necesarios que fueron autorizados por el Plan, excepto lo permitido para los copagos en su plan.
• Solicitar una segunda opinión.
• Recibir notificación inmediata en caso de terminación o cambios en los beneficios, las series o la red de proveedores.
• Información sobre los incentivos que pagamos a los proveedores.
• Atención de urgencia sin autorización previa.
• Servicios de planificación familiar de Aetna Better Health o de cualquier proveedor de Medicaid.
• -Rechazar los servicios de administración de la atención; Aetna Better Health debe seguir administrando su atención.
• Apelación externa por parte de una organización independiente si no está de acuerdo con nuestra decisión en la apelación interna (no todos los servicios cumplen los requisitos para ser revisados por la Organización de Revisión de Utilización Independiente (IURO).
• Cancelar la inscripción y transferirse a otro plan de atención administrada de NJ FamilyCare en cualquier momento por una causa; cambiar de plan dentro de los primeros 90 días de la inscripción en Aetna Better Health y durante la inscripción anual del 1 de octubre al 15 de noviembre.
• Solicitar y recibir información sobre los servicios disponibles.
• Tener acceso y elección de proveedores de servicios cualificados.
• Ser informado de sus derechos antes de recibir los servicios elegidos y aprobados.
• Recibir servicios sin tener en cuenta la raza, la religión, el color, el credo, el género, el origen nacional, las creencias políticas, la orientación sexual, el estado civil o la discapacidad.
• Tener acceso a servicios adecuados que apoyen su salud y bienestar.
• Asumir el riesgo después de estar plenamente informado y ser capaz de comprender los riesgos y las consecuencias de las decisiones tomadas.
• Tomar decisiones relativas a sus necesidades de atención.
• Participar en el desarrollo y los cambios de su plan de cuidados.
• Solicitar cambios en los servicios en cualquier momento, incluyendo añadir, aumentar, disminuir o interrumpir.
• Solicite y reciba de su administrador de atención de MLTSS una lista de los nombres y las funciones de cualquier persona asignada para prestarle servicios en virtud del plan de atención.
• Recibir apoyo y dirección de su gestor de atención de MLTSS para resolver las preocupaciones sobre sus necesidades de atención y/o las quejas sobre los servicios o proveedores.
• Ser informado y recibir por escrito los derechos específicos del residente de la institución al ser admitido en un entorno institucional o residencial.
• Atención dental integral.
• Ser informado de todos los servicios cubiertos/requeridos a los que tiene derecho, requeridos por y/o ofrecidos por el entorno institucional o residencial, y de cualquier cargo no cubierto por el plan de atención administrada mientras esté en el centro.
• No ser trasladado o dado de alta fuera de un centro, excepto por necesidad médica; para proteger su bienestar físico y seguridad o el bienestar y seguridad de otros residentes; o por incumplimiento, después de un aviso razonable y apropiado de la falta de pago al centro de los ingresos disponibles, tal como se informa en la declaración de ingresos disponibles para el pago de Medicaid.
• Haga que su plan de salud proteja y promueva su capacidad de ejercer todos los derechos identificados en este documento.
• Que todos los derechos y responsabilidades aquí expuestos se transmitan a su representante autorizado o a su tutor legal designado por el tribunal.

- Apelar o solicitar una audiencia imparcial de Medicaid en relación con la elegibilidad para MLTSS o la participación en el programa de preferencia personal (PPP).