Algunos servicios y suministros primero requieren la aprobación de su plan de salud. Eso significa que los proveedores necesitan permiso para brindar ciertos servicios. Ellos sabrán cómo hacerlo. Y trabajaremos en conjunto para garantizar que reciba el servicio que necesita.
Necesita una autorización para todos los servicios fuera de la red, excepto para la planificación familiar y las urgencias. Si no obtiene la autorización para estos servicios fuera de la red, es posible que tenga que pagar por ellos.
Su proveedor debe verificar si se requiere autorización previa antes de brindar el servicio. Puede obtener la lista completa en el portal para proveedores.
Usted también puede obtener la lista más actualizada. Consulte el Manual para miembros en nuestra página de formas y materiales para miembros. O llámenos al 1-855-232-3596 (TTY: 711). Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Esto es lo que puede esperar del proceso de autorización previa:
Su proveedor nos dará información sobre los servicios que cree que usted necesita.
Nosotros revisamos la información.
Si no podemos aprobar la solicitud, otro proveedor del plan revisará la información.
Tanto usted como su proveedor recibirán una carta cuando aprobemos o rechacemos un servicio.
Si rechazamos su solicitud, en la carta le explicaremos los motivos.
Si rechazamos una solicitud, usted o su proveedor podrán presentar una apelación.
La autorización previa es un tipo de administración eficaz de la cobertura. Nos permite estar seguros de que recibirá el cuidado adecuado en el lugar y momento justos.
La administración eficaz de la cobertura es el proceso durante el que nos aseguramos de que reciba servicios cubiertos de calidad que sean médicamente necesarios. Y seguimos pautas nacionales para tener la certeza de que lo hacemos bien. Tomamos decisiones sobre el cuidado de salud en función de lo siguiente:
El cuidado más adecuado
los servicios disponibles;
la cobertura de beneficios.
No recompensamos a ningún proveedor ni al personal por rechazar cobertura o servicios. Tampoco damos dinero a los proveedores ni al personal para que tomen decisiones que le impidan recibir el cuidado adecuado. Y, por último, no contratamos a proveedores, no promovemos ni finalizamos contratos con ellos en función de la probabilidad de que rechacen sus beneficios. Nuestro objetivo es ayudarlo a estar lo más sano posible. Por eso queremos que reciba el cuidado adecuado.
Puede hablar con su proveedor sobre todas las opciones de tratamiento, ya sea que las cubramos o no.
¿Tiene preguntas? Llámenos al 1-855-232-3596 (TTY: 711).
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