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Quejas formales y apelaciones

Queremos que esté satisfecho con el cuidado que recibe. Así que, si no está conforme con el plan de salud o un proveedor, puede presentar una queja formal. Y, si no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede presentar una apelación. Este proceso nos ayuda a mejorar nuestros servicios.

 

Para obtener más información, visite nuestra página de materiales y formas para consultar el manual para miembros.

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

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Una queja formal.

 

No está satisfecho con la calidad del cuidado o de los servicios que recibió de alguna de las siguientes entidades:

 

  • Uno de sus proveedores, como su proveedor de atención primaria (PCP)

  • Una farmacia o un hospital.

  • Su plan de salud. 

 

A continuación, se incluyen algunas situaciones por las que puede presentar una queja formal:

 

  • No ha recibido los servicios que aprobamos.
  • El proveedor o un miembro del personal del plan fue descortés con usted o no respetó sus derechos.
  • Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor en un plazo razonable.
  • El proveedor o un miembro del personal del plan no fue considerado con las necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted tenga.

¿Tiene alguna queja? La presentación de una queja no afectará a los servicios de atención sanitaria ni a la cobertura de las prestaciones. Los proveedores y el personal del plan no pueden tomar ninguna medida contra usted por presentar una queja. Háganoslo saber de inmediato. Tenemos procesos especiales para ayudarle. Y haremos todo lo posible para responder a sus preguntas y resolver su problema.

 

Una apelación.

 

Esto significa que no está de acuerdo con una decisión que tomamos con respecto a la cobertura de determinados servicios que, según su proveedor, son médicamente necesarios. Le gustaría que revisemos la decisión.

 

Recibirás una carta nuestra si:

 

  • Negar un servicio, un tratamiento, un equipo médico o un medicamento
  • Detener, suspender o reducir un servicio o tratamiento en curso que ha estado recibiendo

A esta carta la llamamos "Aviso de determinación adversa de la prestación". Luego, si quiere, puede presentar un recurso.

 

Todas las apelaciones pasan por nuestro proceso de apelación de gestión de la utilización. Puede solicitar un recurso verbalmente o por escrito. Dispone de 60 días naturales a partir de la fecha del Aviso de Determinación Adversa de Beneficios para solicitar una apelación.

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Presente la queja formal o la apelación aquí

Quiero presentar una queja formal o una apelación

 

Tiene diferentes opciones para presentar una queja formal o una apelación. Estamos a su disposición durante el proceso. 

 

¿Qué ocurre después?

¿Qué ocurre después?

Quejas formales

 

No hay límite de tiempo para presentar una queja. Le enviaremos una carta en un plazo de 3 días laborables desde que recibamos su queja. Intentaremos resolver su queja de inmediato. Podemos llamarle para obtener más información.

 

  • En un plazo de 30 días naturales (reclamación estándar): Le enviaremos una carta con la decisión del comité de quejas y las medidas que tomaremos para resolver su queja.
  • En un plazo de 72 horas (reclamación acelerada o rápida): Le enviaremos una carta con la decisión del comité de quejas y las medidas que tomaremos para resolver su queja. También podemos llamarle para comunicarle la decisión.

Su carta incluirá todas estas cosas:

 

  • Nuestra decisión y las razones para ello
  • Las medidas que tomaremos para resolver su queja
  • Nuestra información de contacto en caso de que tenga preguntas sobre la decisión 

Usted tiene otros derechos relativos a las quejas formales. También puede hacer lo siguiente:

 

  • Envíenos cualquier información que considere importante para su reclamación
  • Solicitar ver su archivo en cualquier momento del procedimiento.
  • Asista a la revisión del comité de quejas formales.

Simplemente llámenos si desea asistir a la revisión del comité de quejas formales. Asegúrese de hacerlo dentro del plazo indicado en nuestra respuesta a su queja formal. Le enviaremos una respuesta dentro de los 3 días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud.

 

Apelación interna

 

La apelación interna es la primera etapa del proceso de apelación. Un proveedor con la misma especialidad que su proveedor tratante (o una similar) revisará su apelación. Este proveedor no podrá hacer lo siguiente:

 

  • Ser el mismo proveedor que tomó la decisión original de denegar, interrumpir, suspender o reducir su servicio
  • Ser una persona que dependa o esté supervisada por el proveedor que tomó la decisión original sobre su caso

  • En un plazo de 60 días calendario: Usted o su representante deben presentar una apelación interna durante este plazo contado desde la fecha que figura en nuestra carta de aviso de determinación adversa de beneficios.
  • En un plazo de 30 días calendario: Le informaremos nuestra decisión sobre su apelación interna en este plazo.
  • En un plazo de 72 horas: Le informaremos nuestra decisión en este plazo si su apelación estaba relacionada con el cuidado de emergencia o urgencia, usted se encuentra en el hospital o su proveedor dice que esperar la decisión durante un máximo de 30 días podría perjudicar su salud.

Le enviaremos los resultados por escrito. En la carta en la que se informa la decisión se incluirá lo siguiente:

 

  •  Explicar nuestra decisión y los motivos de ella.
  • Informarlo sobre su derecho a solicitar una apelación externa ante una organización de revisión de utilización independiente (IURO) y cómo hacerlo.
  • Informarle sobre su derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial y cómo hacerlo si tiene derecho a ello
Mujer vestida de naranja mirando hacia abajo a la tableta

Más ayuda con las quejas formales y las apelaciones

Si necesita más ayuda o no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, aquí se presentan algunas alternativas.

Puede hacer que otra persona presente una queja o un recurso en su nombre. También pueden actuar por usted en un Audiencia de la Feria del Estado. Esta persona es su representante autorizado. Pueden serlo:

 

  • Su proveedor
  • Un amigo
  • Su tutor legal
  • Su abogado
  • Un miembro de la familia
  • Alguna otra persona 

Tiene que autorizar por escrito a esa persona para que actúe en su nombre. Puede escribir una carta o rellenar un formulario de consentimiento. Si necesita el formulario, llámenos al 1-855-232-3596 (TTY: 711).

 

Si escribe una carta, indíquenos que desea que otra persona actúe en su nombre para presentar una queja formal o una apelación. Asegúrese de incluir lo siguiente:

 

  • Su nombre.
  • Su número de identificación de miembro que figura en la tarjeta de identificación.
  • El nombre de la persona que quiere que lo represente.
  • De qué se trata su queja formal.

 

Luego, firme la carta y envíela a la siguiente dirección:

Aetna Better Health

Attn: Grievance and Appeals 

P.O. Box 81139

5801 Postal Road 

Cleveland, OH 44181

 

Cuando recibamos la carta, la persona que hayas elegido podrá actuar en tu nombre. Si otra persona presenta una queja o un recurso en su nombre, usted no puede presentar uno sobre el mismo asunto. 

¿Está apelando nuestra decisión de denegar, interrumpir, suspender o reducir un servicio o tratamiento que ha estado recibiendo? Si la respuesta es afirmativa, esos servicios continuarán automáticamente durante su recurso, siempre y cuando

 

  • Usted presenta la apelación el último día del período autorizado original, antes de esa fecha o durante los 10 días posteriores a la carta que le notifica la decisión del plan, lo que ocurra más tarde.
  • El recurso consiste en interrumpir, suspender o reducir un tratamiento que fue aprobado antes
  • Un proveedor autorizado indicó los servicios en cuestión. 

Es posible acelerar la apelación si esperar un máximo de 30 días calendario podría perjudicar su salud. Esta es una decisión rápida o acelerada. Simplemente llámenos o pídale a su proveedor que nos llame. Lo llamaremos para informarle la decisión en un plazo de 72 horas. También le enviaremos una carta.

 

También puede solicitar una decisión rápida en situaciones que involucren lo siguiente:

 

  • Cuidado de urgencia o de emergencia.
  • Una internación nueva o la continuación de una internación.
  • Disponibilidad del cuidado.
  • Condiciones de salud por las que ha recibido servicios de emergencia pero aún no ha sido dado de alta de un hospital u otro centro

 

Si no podemos aprobar una apelación urgente, lo llamaremos para avisarle. También le enviaremos una carta en un plazo de 2 días calendario. Luego, procesaremos la apelación normalmente, en el plazo habitual. 

Si nuestra decisión sobre su apelación interna no es a su favor, puede solicitar otra apelación. Esta es una apelación externa que se presenta a una organización de revisión de utilización independiente (IURO). Este grupo no está relacionado con nuestro plan.

 

¿Es usted miembro de NJ FamilyCare A o ABP? Si la respuesta es afirmativa, también puede solicitar una audiencia estatal imparcial. Consulte la sección "Opciones para los miembros de NJ FamilyCare A y ABP" en esta página para obtener más información.

 

Cómo solicitar una apelación externa

 

Le enviaremos una carta para explicar el resultado de su recurso interno. La carta incluirá un solicitud de recurso externo. Sólo tiene que rellenar completamente este formulario para solicitar una revisión externa.  Entonces, puedes enviarlo por:

 

Correo postal

 

NJ Department of Banking and Insurance Consumer Protection Services Office of Managed Care
P.O. Box 329
Trenton, New Jersey 08625-0329

 

Fax

 

609-633-0807

 

Por correo electrónico

 

ihcap@dobi.nj.gov

 

¿Faltó la solicitud en su carta? En caso afirmativo, póngase en contacto con nosotros para solicitar otro ejemplar. Llame a 1-855-232-3596 (TTY:711). Estamos a su disposición 24 horas al día, 7 días a la semana.

 

¿Preguntas sobre la presentación de un recurso externo? Llame al Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey al 1-888-393-1062. Entonces, elige la opción 3.

 

Estos son algunos de los plazos que se deben tener en cuenta:

  • En un plazo de 60 días contados desde la fecha de la carta en que se le informa la decisión tomada con respecto a una apelación interna: Usted o su representante tienen este plazo para presentar una apelación externa. La IURO revisará su solicitud. Luego, le enviarán una carta. Le explicarán si han aceptado revisar su caso.
  • En un plazo de 45 días calendario: Si la IURO acepta su caso, tomará una decisión lo antes posible, pero no superará ese plazo después de recibir su solicitud.
  • En un plazo de 48 horas: La OIRD tomará una decisión en este plazo si usted ha solicitado una decisión acelerada. Puede hacerlo si el plazo habitual (45 días) para una revisión de utilización independiente perjudica su salud.
  • En un plazo de 48 horas: La IURO lo llamará para informarle la decisión acelerada. Si no pueden comunicarse con usted, le enviarán una carta con su decisión en este plazo.

¿Es usted miembro de NJ FamilyCare A o ABP? En ese caso, puede solicitar una audiencia estatal imparcial si no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación interna. Primero debe esperar a que se complete su recurso interno. Si decide solicitar también un recurso externo (IURO), puede elegir una de estas opciones:

 

  • Solicite el recurso externo antes de pedir una audiencia estatal justa
  • Pídelos al mismo tiempo

Consulte la sección "Opciones para los miembros de NJ FamilyCare A y ABP" en esta página para obtener más información.

 

También debe solicitar una audiencia estatal imparcial por escrito en un plazo de 120 días a partir de la fecha de la carta de resultado de su recurso interno. Escriba a esta dirección con su solicitud:

 

State of New Jersey Division of Medical Assistance and Health Services Fair Hearing Unit
P.O. Box 712
Trenton, NJ 08625-0712

 

¿Tiene preguntas? Sólo tiene que llamar a NJ FamilyCare al 1-800-701-0710 en busca de ayuda.

 

En la Audiencia Estatal Imparcial, usted puede actuar por sí mismo o autorizar a otra persona para que actúe en su nombre. 

¿Su apelación se basó en una decisión de denegar, interrumpir, suspender o reducir un servicio o tratamiento en curso? Si es así, y solicita una audiencia estatal justa, tiene derecho a pedir que sus servicios continúen mientras su apelación está pendiente. Debe pedir por escrito que sus servicios continúen:

 

  • En un plazo de 10 días naturales a partir de la fecha de la carta de notificación de acción tras una determinación adversa en una apelación interna (si solicita una audiencia estatal justa justo después de su apelación interna), o
  • En un plazo de 10 días naturales a partir de la fecha de la carta de Notificación de Acción tras una determinación adversa en una apelación externa (si solicita una apelación externa antes de pedir una Audiencia Estatal Justa), o
  • El último día de la aprobación previa para los servicios en cuestión o antes, lo que ocurra más tarde.

 

Si la decisión de la Audiencia Estatal Justa no es a su favor, es posible que tenga que pagar por los servicios que pidió que continuaran cuando solicitó una Audiencia Estatal Justa.

¿Es usted miembro de NJ FamilyCare A o ABP? En caso afirmativo, puede solicitar ambos el atractivo exterior y la audiencia estatal. Puede hacerlo después de completar su recurso interno. Puede hacer lo siguiente:

 

  • Pedir una apelación externa y, si el resultado no fue a su favor, solicitar una audiencia estatal imparcial, o
  • Pedir un recurso externo y una audiencia estatal justa al mismo tiempo, o
  • Pedir una audiencia estatal imparcial sin solicitar un recurso externo
 

En el idioma y formato que usted prefiera

 

Es importante que conozca sus derechos en materia de reclamaciones y recursos. ¿Necesita información en otro idioma? Llámenos al 1-855-232-3596 (TTY:711). Estamos a su disposición 24 horas al día, 7 días a la semana. Compartiremos esta información en su lengua materna. También puede obtener información en otros formatos, como letra grande o braille.

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