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    1. Detalles de la queja formal
     

    Brinde información detallada de la queja formal o la apelación en los siguientes campos. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.  

     

    *Marque la opción que corresponda
    En el caso de las quejas, indique la fecha del problema o incidente. En el caso de los recursos, indique la fecha de la carta de Notificación de Determinación Adversa de Beneficios que recibió.
    Describa su queja o recurso. Puede enviarnos el historial médico u otra información que apoye su recurso. Utilice uno de los métodos que aparecen en la parte inferior de este formulario.


    2. Información del miembro

    Brinde la siguiente información. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

    Ejemplo: 12345
    Ejemplo: 1234567890
    *¿Presenta esta queja formal o apelación en nombre de otra persona?

     

    Nota importante: decisión urgente

     

    Si usted o el proveedor creen que el plazo estándar de 30 días para tomar una decisión sobre la apelación pondría en grave peligro su vida o su salud, puede solicitar una apelación urgente.

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