Algunos servicios y suministros primero requieren la aprobación de su plan de salud. Eso significa que los proveedores necesitan permiso para brindar ciertos servicios. Ellos sabrán cómo hacerlo. Y trabajaremos en conjunto para garantizar que reciba el servicio que necesita.
Excepto en los casos de planificación familiar y emergencia, necesita autorización previa para todos los servicios fuera de la red. Si no la obtiene, es posible que deba pagar los servicios que:
Obtiene de un proveedor fuera de la red.
Necesita autorización previa
Su plan no brinda cobertura.
El proveedor debe verificar si el servicio necesita autorización previa antes de brindarlo. Puede obtener la lista completa en el portal para proveedores.
¿Usted también quiere obtener la lista más actualizada? Consulte el Manual para miembros en nuestra página de formas y materiales para miembros
También puede obtener una copia de nuestros criterios de revisión. Sólo tienes que llamar 1-800-822-2447 (TTY: 711). Estamos a su disposición de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 5 de la tarde.
Su proveedor enviará su solicitud de autorización previa. Esto es lo que puede esperar del proceso de autorización previa:
Su proveedor nos dará información sobre los servicios que cree que usted necesita.
Nosotros revisamos la información.
Si, en función de nuestros criterios, nuestro enfermero no puede aprobar la solicitud, un director médico la revisará para tomar la decisión definitiva.
Tanto usted como su proveedor recibirán una carta cuando aprobemos o rechacemos un servicio.
Si rechazamos su solicitud, en la carta le explicaremos los motivos.
Si rechazamos una solicitud, usted o su proveedor podrán presentar una apelación.
Una vez que su médico presente la solicitud de autorización previa, usted debe recibir una respuesta en un plazo de 14 días. Es posible que las solicitudes más urgentes se procesen en un plazo menor. A continuación, se describen los plazos:
Ingreso en el hospital de emergencia y de urgencia: inmediato.
Servicios o medicamentos de urgencia: 24 horas.
Servicios de salud en el hogar: 48 horas.
Si no recibimos la información que necesitamos para procesar su solicitud de autorización previa en un plazo de 14 días, se la pediremos a su proveedor. Lo haremos mediante el envío de una notificación por escrito. A partir de ese momento, el proveedor dispondrá de 14 días adicionales para enviarnos la información. Una vez que recibamos la información, tomaremos una decisión sobre la solicitud en un plazo de 2 días hábiles.
La autorización previa es un tipo de administración eficaz de la cobertura. Nos permite estar seguros de que recibirá el cuidado adecuado en el lugar y momento justos.
La administración eficaz de la cobertura es el proceso durante el que nos aseguramos de que reciba servicios cubiertos de calidad que sean médicamente necesarios. Y seguimos pautas nacionales para tener la certeza de que lo hacemos bien. Tomamos decisiones sobre el cuidado de salud en función de lo siguiente:
Nuestro objetivo es ayudarlo a estar lo más sano posible. Por eso queremos que reciba el cuidado adecuado. Puede hablar con su proveedor sobre todas las opciones de tratamiento, ya sea que las cubramos o no.
¿Tiene preguntas?Llámenos al 1-800-822-2447 (TTY: 711).
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