Reclamos

Tendrá que rellenar un formulario de reclamación.

Debe presentar las reclamaciones en un plazo de 365 días a partir de la fecha en que prestó los servicios, salvo que exista una excepción contractual. En el caso de las reclamaciones de pacientes hospitalizados, la fecha de servicio se refiere a la fecha de alta del afiliado. Dispone de 365 días a partir de la fecha de pago para volver a presentar una versión revisada de una reclamación tramitada. 

Todas las reclamaciones deben presentarse con esta información:

• Nombre, fecha de nacimiento y número de identificación de Medicaid del afiliado
• Tipo de servicio
• Fecha y lugar del servicio
• Códigos de taxonomía del proveedor de facturación y/o prestación de servicios que se correspondan con la especialidad registrada por el proveedor en el DMAS
  NPI (no es obligatorio para los proveedores atípicos)
• Dirección de la consulta
• Dirección de facturación

Para obtener más información, consulte el capítulo 13 de nuestro Manual para proveedores.

Asegúrese de estar registrado como proveedor a través del Portal de proveedores de MES de Virginia. 

En línea

Availity es nuestro portal para proveedores, que ofrece funciones para la gestión de pacientes, reclamaciones, autorizaciones y derivaciones. Para presentar reclamaciones en línea a través de Availity, seleccione el botón «Presentación de reclamaciones de Medicaid – Office Ally». Este enlace le llevará directamente al sitio web de Office Ally, donde podrá presentar reclamaciones utilizando su función de introducción de reclamaciones en línea o cargando un archivo de reclamaciones.

Los proveedores deben disponer de una cuenta de Office Ally para presentar reclamaciones en línea. La presentación de sus reclamaciones de Aetna Better Health of Virginia a través de Office Ally es gratuita. El estado de las reclamaciones presentadas en línea debe gestionarse a través de su cuenta de Office Ally.

Por correo postal

También puede enviar copias impresas de los reclamos o volver a enviarlos a la siguiente dirección:

Aetna Better Health® of Virginia

P.O. Casilla 982974 

El Paso, TX 79998-2974

Marque las reclamaciones reenviadas claramente con "reenvío" para evitar que sean rechazadas como un duplicado. 

Modelo CMS-1500 (PDF)

Para ver una muestra de un formulario UB-04, consulte su manual del proveedor (PDF).

Puede volver a presentar una solicitud a través de Availity. Seleccione el botón «Envío de reclamaciones de Medicaid – Office Ally». O bien, vuelve a presentar la solicitud por correo. Si la vuelve a presentar por correo, deberá incluir los siguientes documentos:

• Formulario de solicitud de reenvío de reclamación o de recurso (PDF)
• Una copia actualizada de la reclamación - todas las líneas deben ser refacturadas
• Una copia de la reclamación original (se acepta una reimpresión o una copia)
• Una copia del aviso de remesa en el que rechazamos o pagamos incorrectamente la reclamación
• Una nota breve que describa la corrección solicitada
• Cualquier otro documento requerido

Utilice el formulario de solicitud de reapresentación o recurso (PDF) problemas con las reclamaciones relacionados con:

• Denegaciones no clínicas
• Información que falta
• Una corrección
• Desacuerdos sobre el reembolso de las tarifas

Utilice el formulario de solicitud de reapresentación o recurso de reclamaciones de proveedores por los siguientes motivos: 

• Factura detallada: Escriba en la parte superior de la solicitud «SOLICITUD PARA NUEVA PRESENTACIÓN».
  
  
  • Debemos recibirlo en un plazo de 35 días a partir de la recepción de la notificación
  • Desglose todas las reclamaciones asociadas a una factura detallada por código de ingresos para que podamos comprobar que los cargos facturados en el UB coinciden con los de la factura detallada. Adjunte la factura I-Bill desglosada por código de ingresos con subtotales.
• Solicitud duplicada: Escriba en la parte superior de la solicitud «SOLICITUD PARA NUEVA PRESENTACIÓN».
  
  
  • Solicitud de revisión de una reclamación cuyo motivo original de denegación fue «duplicado».
  • Aporte documentación que justifique por qué la reclamación o el servicio no es un duplicado, como, por ejemplo, historiales médicos que demuestren que ha prestado dos servicios distintos.
• Prueba de presentación dentro del plazo: Escriba en la parte superior de la solicitud «SOLICITUD DE NUEVA PRESENTACIÓN».
  
  
  • En el caso de las solicitudes presentadas por vía electrónica, facilite el informe de aceptación de segundo nivel.
  • Consulte los requisitos relativos a la prueba de presentación dentro del plazo establecido en el Manual del proveedor.
• Coordinación de prestaciones: Escriba en la parte superior de la solicitud «SOLICITUD PARA REENVÍO».
  • Debemos recibirlo en un plazo de 90 días a partir de la resolución definitiva.
  • Adjunte el resumen de prestaciones (EOB) o la carta de la aseguradora principal.
• Solicitud/codificación Edición: Indique en la parte superior de la solicitud «SOLICITUD PARA NUEVA PRESENTACIÓN».
  
  
  • Utilizamos dos aplicaciones de revisión de reclamaciones: Claim Check y Cotiviti. 
  • Consulte el Manual del proveedor para obtener más información.
• Reivindicación corregida: Escriba en la parte superior de la solicitud «SOLICITUD CORREGIDA PARA SU NUEVA PRESENTACIÓN».
  
  
  • Debemos recibirlo en un plazo de 365 días a partir de la fecha de notificación o de la fecha de baja. 
  • Modificador recién añadido
  • Cambios en el código
  • Cualquier modificación de la reclamación original

Para volver a presentar una solicitud en la que falte información o que requiera una corrección, envíe por correo la solicitud y toda la documentación justificativa debidamente identificada a la dirección que figura en el formulario. 

Las reaplicaciones de reclamaciones de proveedores no incluyen las denegaciones previas a la prestación del servicio basadas en que no se cumple la necesidad médica. Tratamos las denegaciones previas a la prestación del servicio como recursos de los afiliados, y estas están sujetas a las políticas y plazos aplicables a los afiliados.

Tanto los proveedores dentro de la red como los que están fuera de ella tienen derecho a recurrir el resultado de una decisión. Deberá presentar su recurso por escrito en un plazo de 60 días naturales a partir de la respuesta a la reconsideración (fecha del EOB). 

Recibirá una carta de resolución definitiva en la que se indicará la decisión sobre la apelación, los motivos y la fecha de la misma. Haremos todo lo posible por resolver esta solicitud en un plazo de 30 días naturales a partir de su recepción. 

Si la decisión de la apelación no es a su favor, no puede "facturar el saldo" al afiliado por los servicios o el pago que le hemos denegado para su cobertura. 

Puede presentar un recurso:

Por teléfono

Solo tienes que llamarnos al 1-800-279-1878 (TTY: 711) 

Por correo postal

Puede enviar su llamamiento a:

Aetna Better Health of Virginia

Apartado de correos 81040

5801 Postal Road

Cleveland, OH 44181

Por fax

Envíe su solicitud por fax a 1-866-669-2459.

Por correo electrónico

Envíenos un correo electrónico su recurso.

Recursos contra denegaciones de reclamaciones y pagos no relacionados con la nueva presentación

Utilice el Formulario de solicitud de reaplicación o recurso (PDF) para presentar apelaciones sobre denegaciones y cuantías de pago que no estén relacionadas con una nueva presentación. 

Su solicitud de apelación debe incluir el formulario junto con la documentación médica que respalde su solicitud. No envíe el historial médico completo del afiliado. Envíe los historiales médicos pertinentes para su solicitud e indíquenos qué páginas respaldan su solicitud.

Más información sobre los recursos de reclamación

Una reconsideración de la reclamación es una solicitud que previamente hemos recibido y tramitado como una reclamación limpia. Es una revisión de una reclamación que un proveedor cree que se ha pagado incorrectamente o se ha denegado debido a errores de tramitación.

Cuando envíe una reconsideración, asegúrese de incluirla:

• Un formulario de reclamación para cada reconsideración
• Una copia de la página de remisión/explicación de beneficios (EOB) para cada reclamación reenviada, con una breve nota sobre cada reclamación que está reenviando
• Cualquier información que el plan de salud haya solicitado previamente

Puede presentar una reconsideración de la reclamación por correo:

Envía por correo tu formulario de solicitud de reaplicación o recurso (PDF) y toda la documentación justificativa a:

Aetna Better Health of Virginia

A la atención de Reconsideraciones

P.O. Casilla 982974 

El Paso, TX 79998-2974

ECHO Health gestiona y distribuye los pagos de las reclamaciones a los proveedores. Para inscribirse en el EERS, visite el Portal ECHO de Aetna Better Health. Puede gestionar las inscripciones en EFT y ERA con varias entidades pagadoras en una única plataforma.

Regístrate en EFT

Para darte de alta en la transferencia electrónica de fondos (EFT), deberás facilitar un número de orden de pago de ECHO y el importe del pago por motivos de seguridad, como parte del proceso de autenticación de la inscripción. Encontrarás el número de orden de pago de ECHO en todos los documentos de «Explicación de los pagos al proveedor» (EPP), normalmente encima de tu primera solicitud de reembolso en el EPP. ¿No has recibido ningún pago de ECHO anteriormente? Recibirás un cheque en papel con un número de orden de pago que podrás utilizar para registrarte tras recibir tu primer pago.

Actualiza tus preferencias de pago o de distribución de ERA

Puede actualizar sus preferencias en el Portal de Aetna Better Health ECHO. 

Utiliza nuestro portal para evitar comisiones

Se aplican comisiones cuando decides inscribirte en el programa ACH para todos los pagadores de ECHO. Asegúrate de utilizar el Portal de Aetna Better Health ECHO para que el trámite se realice sin comisiones. Podrá confirmar que se encuentra en nuestro portal cuando vea «Aetna Better Health» en la parte superior izquierda de la página.

Ten en cuenta que puede haber un retraso de 48 horas entre el momento en que recibas un pago y el momento en que el ERA esté disponible.

• Documento complementario de ECHO (PDF)
• Forma de inscripción en ECHO (PDF)
• Innovación en los pagos de ECHO para planes de salud (PDF)
• Guía del portal ECHO (PDF)
• Preguntas frecuentes de los proveedores sobre ECHO (PDF)

• Formularios y manuales de Office Ally
• Introducción de reclamaciones en línea de Office Ally: reclamaciones profesionales (HCFA) (PDF)
• Introducción de reclamaciones en línea a través de Office Ally: reclamaciones institucionales (UB) (PDF)

¿Cuánto historial de siniestros está disponible en línea?

Tres años, según el plan.

¿Qué información del plan de Medicaid puedo ver?

La información de consulta de reclamaciones incluye el resumen, el historial y los detalles de la reclamación, tal y como aparece en los planes comerciales. La información sobre la elegibilidad de los afiliados incluye el historial de cobertura, el historial del PCP (médico de cabecera) y los detalles de la COB (coordinación de prestaciones), si están disponibles. Se encuentran disponibles los avisos de pago. No obstante, la información sobre prestaciones no está disponible para los afiliados a Medicaid.

¿Cómo se muestran las compensaciones y las reversiones en el estado de la reclamación?

Las reclamaciones de anulación (reclamaciones con saldo negativo) están asociadas a una reclamación específica y solo se pueden consultar haciendo clic o buscando la reclamación original asociada a la anulación. En «Detalles de la reclamación» tiene la opción de ver la reclamación original, la reclamación de anulación y/o la reclamación de sustitución. El tipo de reclamación se indica en la parte superior de la misma.

¿Qué es el número de control del paciente?

El número de control del paciente es el número de registro médico que recibimos del proveedor asociado a la reclamación.

Actualmente veo "Reclamos no pagados" además de otros estados. ¿Esto está bien?

«Reclamaciones pendientes de pago» no es un estado de reclamación. Se trata de una opción de búsqueda que muestra todas las reclamaciones a las que aún no se les ha asignado un pago mediante cheque o transferencia electrónica (EFT). Tenga en cuenta que un estado «aprobado» puede acabar siendo denegado o quedado en espera; no es una garantía de pago.

¿Incluyen las reclamaciones rechazadas de nuestro centro de intercambio de información o de dónde son rechazadas?

No, no podrá ver las reclamaciones rechazadas en el centro de compensación, ya que no las recibimos. Las reclamaciones rechazadas que puede ver en línea son las que nosotros rechazamos, después de que hayan pasado por la cámara de compensación. Si nos ha presentado su reclamación directamente, sin pasar por un centro de compensación, entonces aparecerán todas. Un ejemplo de rechazo es "paciente no encontrado".

¿Puedo presentar reclamaciones directamente a través del Portal del Proveedor?

La presentación de reclamaciones a través del Portal de proveedores estará disponible en el futuro, pero no por el momento.   

¿Por qué algunos siniestros permiten ver el aviso de remesa y otros no?

Depende de a quién se haya abonado la reclamación. Si está consultando una reclamación con un identificador de proveedor que no recibió el pago correspondiente a dicha reclamación, el enlace al aviso de pago no aparecerá junto a dicha reclamación. Para consultar el aviso de pago, búscalo bajo el identificador de proveedor correspondiente al que se le haya abonado el pago. Puede acceder a los datos de pago desde el 11 de enero de 2024 hasta la fecha actual mediante el visor de pagos de Availity.

¿Se pueden solicitar los ajustes de las reclamaciones en línea?

Sí. Este servicio permite a un proveedor solicitar que el plan vuelva a examinar una reclamación basándose en información adicional, incluidos los archivos adjuntos que se pueden enviar a través del Portal de proveedores. No obstante, no se trata de una apelación formal. Consulte el Formulario de solicitud de reenvío de reclamación o apelación (PDF).

He presentado una reclamación al plan de salud. Se pagó, pero ahora no lo encuentro. ¿Qué hago?

Nos encargamos de redirigir internamente las solicitudes de reembolso al pagador correcto, incluso si la solicitud se ha enviado al plan de salud equivocado. Si ha enviado la solicitud con un número de identificador de pagador incorrecto y no se encuentra, debe comprobar si figura en otro plan de Aetna Better Health con el que trabaje. Además, revise su aviso de pago para ver si contiene alguna información sobre la reclamación reenviada.

¿Dónde puedo enviar mis reclamaciones en papel?

Puede enviar sus reclamaciones en papel a

Aetna Better Health of Virginia

A la atención de: Departamento de Reclamaciones 

Apartado de correos 982974, El Paso, TX 79998-2974

Asistencia para reclamaciones de RC de RJ Health

Este recurso en línea ayuda a mejorar el proceso de presentación de reclamaciones médicas relacionadas con medicamentos. Mediante una plataforma de autoservicio, los proveedores pueden convertir fácilmente las unidades de código de medicamentos HCPCS/CPT (Sistema Común de Codificación de Procedimientos Sanitarios/Terminología Procedimental Actual) a unidades de código de medicamentos NDC. 

RC Claim Assist ayuda a los proveedores y facilita el proceso general de tramitación de reclamaciones de las siguientes maneras: 

• Proporcionando una amplia correspondencia de códigos de medicamentos HCPCS/CPT, nombres de productos y NDCs
• Reducción del número de reenvíos para el pago de reclamaciones
• Ofrecer información completa sobre el medicamento en unidades facturables del tamaño del envase
• Alinear a los proveedores y pagadores en la gestión de los productos farmacéuticos con cobertura médica

Cómo comenzar

Visite el Sitio web de RC Claim Assist.

• Regístrese para completar un breve proceso de inscripción.
• Introduzca su NPI (National Provider Identifier).
• Introduzca su nombre y apellidos.
• Cree su contraseña.

Una vez que hayas completado el registro, puedes conectarte y empezar a utilizar los servicios. 

¿Cuáles son los requisitos de facturación de NDC?

Puede encontrar estos detalles en su manual del proveedor (PDF).

¿Qué ocurre si un CDN deja de estar activo?

Cuando facture con NDCs en las reclamaciones, querrá asegurarse de que el NDC utilizado es válido para la fecha del servicio. Esto se debe a que los CDN pueden caducar o cambiar. El estado de inactividad de un NDC se determina en función de la disponibilidad de un medicamento en el mercado en las bases de datos de información de medicamentos reconocidas a nivel nacional.

Además, se considera que un NDC ha dejado de utilizarse dos años después de su fecha de inactividad. Le recomendamos que realice una comprobación rutinaria de los registros o sistemas automatizados en los que puedan estar almacenados los NDCs en su oficina con fines de facturación. Para ayudar a garantizar que se aplique el reembolso correcto, el NDC de 11 dígitos en su solicitud debe corresponder al NDC activo en el envase exterior del medicamento. Los productos inactivos seguirán siendo reembolsados hasta que dejen de utilizarse.

¿Preguntas sobre RC Claim Assist?

Puedes Enviar un correo electrónico a RJ Health directamente. Si tienes alguna pregunta sobre un asunto concreto relacionado con las reclamaciones, solo tienes que Póngase en contacto con nosotros. 

• Recursos sobre la CIE-10 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
• Herramienta de conversión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) a la CIE-10 (PDF)