Administración médica
El objetivo de nuestro equipo de gestión médica es promover una atención rentable que ayude a los afiliados a estar lo más sanos posible. Esto significa trabajar con los proveedores para evaluar las condiciones, crear planes de atención, coordinar los recursos y comprobar el progreso.
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Para obtener más información sobre la gestión médica, consulte su Manual para proveedores (PDF). O llámenos al 1-800-279-1878 (TTY: 711).
Administración del cuidado
Nuestro objetivo es mejorar el acceso a una atención de calidad y evitar costes médicos innecesarios. Intentamos ayudar con el uso eficiente de los recursos médicos a los afiliados con necesidades especiales de atención sanitaria, incluidos los casos complejos, crónicos y catastróficos.
Identificamos a los afiliados que podrían beneficiarse de la gestión de la atención a través de:
- Actividades de gestión de la utilización
- Evaluación de los riesgos para la salud
- Examen de los datos administrativos
Nuestro equipo de gestión de la atención apoya a los afiliados en función de sus riesgos de salud personales y sus necesidades no cubiertas. A cada afiliado se le asigna un gestor de atención. Forman parte del equipo de gestión médica. Y su trabajo consiste en asegurarse de que los afiliados reciban toda la atención y los servicios que necesitan.
En primer lugar, los afiliados son evaluados por nuestras enfermeras licenciadas, trabajadores sociales, consejeros o profesionales no clínicos. A continuación, utilizamos un modelo biopsicosocial para identificar los cuidados que necesitan los afiliados. Por último, el gestor de casos integrado realizará una evaluación de los riesgos para la salud. Esto determina el estado médico, de salud conductual y biopsicosocial del afiliado.
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- Embarazo de alto riesgo
- Necesidades especiales de cuidado de salud
- Salud mental y consumo de sustancias
Los afiliados pueden autorremitirse para la gestión de la atención. O puede remitirlos. Sólo tienes que llamarnos.
manejo de enfermedades crónicas;
El programa de gestión de enfermedades crónicas ayuda con comunicaciones periódicas, actividades de divulgación específicas y educación focalizada. Ayudamos a los afiliados con enfermedades específicas, como el asma y la diabetes.
Los afiliados reciben educación, asesoramiento y otros servicios para ayudarles a gestionar su enfermedad. También reciben ayuda de las enfermeras de gestión de enfermedades. Estas enfermeras realizan o facilitan las evaluaciones de los riesgos para la salud. También pueden crear un plan de acción basado en el afiliado:
- Comprensión de su condición
- Necesidad de equipos y suministros
- Derivación para atención especializada u otras consideraciones especiales debido a comorbilidades, incluyendo salud conductual y abuso de sustancias
Información adicional sobre el manejo de enfermedades crónicas
Gestión de la utilización (UM)
El objetivo de la UM es gestionar el uso de los recursos sanitarios para garantizar que los afiliados reciban la atención médica más adecuada y rentable. ¿El objetivo? Mejorar los resultados de la salud médica y conductual.
El equipo de la UM ayudará a los proveedores:
- Completar las solicitudes de autorización presentadas por fax o a través del Portal de proveedores
- Revisar las directrices clínicas y las solicitudes de revisiones entre pares
- Identificar los planes de alta para los afiliados que salen de un hospital o centro
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No recompensamos a los profesionales, proveedores o empleados que realizan revisiones de utilización, incluidos los de las entidades delegadas, por emitir denegaciones de cobertura o atención. Ningún proveedor revisor puede realizar una revisión de uno de sus pacientes, o de casos en los que el proveedor revisor tenga un interés financiero propio en el centro que proporciona la atención.
La toma de decisiones de la UM se basa en:
- Adecuación de la atención
- Servicio
- Existencia de cobertura
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Si desea obtener más información, Puede ponerse en contacto con nuestro Departamento de Servicios de Salud si tiene alguna pregunta relacionada con:
- Autorizaciones para pacientes internos
- Revisiones simultáneas
- Planificación del alta
- Manejo de casos.
- Autorizaciones previas
Llame a 1-800-279-1878. Puede obtener ayuda 24 horas al día, 7 días a la semana. Si tiene preguntas fuera del horario de atención o durante el fin de semana, elija la opción de autorización previa para dejar un mensaje de voz. Le devolveremos la llamada.
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Todos los proveedores y afiliados pueden acceder a la gestión de la salud médica y conductual criterios y directrices prácticas si es necesario. Puede solicitar por teléfono una copia gratuita de las directrices individuales para un caso concreto. Sólo tienes que llamarnos:
Medallion (Medicaid) y FAMIS: 1-800-279-1878
CCC Plus: 1-855-652-8249
Gestión de la calidad (QM)
Nuestro programa de gestión de la calidad (QM) se compromete a proporcionar un alto nivel de calidad. Mejorar la atención y los servicios a los afiliados es nuestro principal objetivo. Revisamos nuestro programa de gestión de calidad cada año para evaluar las oportunidades de mejora y la necesidad de cambio.
También puede ayudarnos a entender dónde tenemos que mejorar nuestros procesos. Su satisfacción con nosotros como su plan de salud es nuestro objetivo.
Estas son algunas de las medidas que tomamos para ayudar a mejorar los procesos para nuestros miembros:
- Proporcionar educación sobre la prevención y el cuidado del bienestar a través de la divulgación para:
- Visitas al médico y al dentista
- Examen para detectar plomo
- Vacunas para niños y adolescentes
- Exámenes de salud de la mujer, como mamografías y exámenes de cáncer de cuello uterino
- Cuidado durante el embarazo
- Encuesta a los afiliados y a los proveedores para medir la satisfacción (encuesta CAHPS/encuesta de satisfacción de los proveedores)
- Trabajar con los miembros que tienen problemas de salud graves a través del manejo de casos.
- Compartir información sobre los costes de la asistencia sanitaria con los afiliados
- Evaluar estándares, como cuánto tarda un miembro en conseguir una cita.
- Supervisar las llamadas telefónicas para asegurarnos de que le respondan lo más rápido posible y de que le den la información adecuada.
- Trabajar con los proveedores para ayudarles a proporcionar a los afiliados la atención que necesitan
- Revisión de las llamadas y quejas de los afiliados y proveedores
- Revisar todos los aspectos del plan de salud a través de comités que incluyan al personal del plan de salud, a los proveedores y a los afiliados
¿Quiere más información sobre nuestros procesos de mejora? Llámenos para saber más.
El Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia de la Asistencia Sanitaria (HEDIS®) es una herramienta de mejora del rendimiento ampliamente utilizada. Visite nuestro Página de HEDIS para más información.
HEDIS® es una marca registrada del National Committee for Quality Assurance (NCQA).