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Derechos y responsabilidades de los miembros

Es importante comprender su plan de salud. Usted tiene derechos y responsabilidades como miembro de los planes de Aetna Better Health® of Virginia, Medallion (Medicaid), FAMIS o CCC Plus. Lo ayudaremos a comprender su plan para que pueda tomar decisiones inteligentes con respecto al cuidado de salud.

Sus derechos

Sus derechos

Como miembro de nuestro plan de salud, usted tiene derecho a lo siguiente:

 

  • Estar informado sobre Aetna Better Health y todos los servicios cubiertos.
  • Recibir información sobre Aetna Better Health, nuestros servicios, nuestros médicos y otros proveedores, y sobre los derechos y las responsabilidades de los miembros.
  • Ser tratado de un modo respetuoso y digno teniéndose en cuenta su derecho a la privacidad.
  • Elegir su propio médico o proveedor de cuidado primario (PCP) de Aetna Better Health.
  • Cambiar de PCP de Aetna Better Health.
  • Recibir información y ser tratado con respeto hacia su cultura y origen étnico.
  • Recibir cuidado independientemente de su raza, grupo étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad física o mental, orientación sexual, información genética o fuente de pago.
  • Exigir la confidencialidad de toda la información referida a su salud y la protección de su privacidad.
  • Exigir que no se muestren sus registros médicos a otras personas sin su aprobación, a menos que lo permita la ley.
  • Obtener información de su médico sobre las opciones de tratamiento u otros tipos de cuidado que estén a su disposición y sean adecuados para su enfermedad, y que se los expliquen de una forma que usted pueda entender.
  • Recibir servicios de proveedores o médicos fuera de la red.
  • Obtener cuidado de emergencia sin la aprobación previa de Aetna Better Health o de su proveedor de cuidado primario (PCP), independientemente de que el centro de cuidado de emergencia pertenezca o no a la red de Aetna Better Health.
  • Tener acceso a una segunda opinión de un médico o proveedor del plan con respecto a un procedimiento médico. En caso de que un proveedor de Aetna Better Health no esté disponible, lo ayudaremos a obtener una segunda opinión de un proveedor no participante sin costo.
  • Participar con su médico o proveedor en las decisiones que se tomen sobre su cuidado de salud.
  • Comentarle a su médico o proveedor que usted no quiere recibir tratamiento, y ser informado de las posibles consecuencias de esto. En caso de rechazar el tratamiento, podrá continuar con el cuidado médico y la cobertura de Medicaid sin ningún tipo de represalia.
  • Presentar una queja o una queja formal sobre Aetna Better Health de manera oficial y apelar si no está conforme con la respuesta a alguna pregunta, queja o queja formal, o con el cuidado recibido. Puede llamar a la línea de ayuda de cuidado administrado de salud al 1-800-643-2273 o al 1-800-817-6608(TDD).
  • Apelar cualquier tipo de decisión tomada por Aetna Better Health directamente ante el Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS).
  • Conocer el costo que podría tener que pagar por el cuidado; por ejemplo, por copagos o por servicios que Aetna Better Health no cubre.
  • Recibir una explicación por escrito de Aetna Better Health cuando cualquiera de los servicios de cuidado de salud solicitados por su PCP se reduzca, se suspenda, se termine o se rechace. Debe seguir las instrucciones que figuran en su carta de notificación.
  • Confiar en que el proveedor o médico suyo o de su hijo le informará sobre las opciones de tratamiento existentes, más allá del costo o de la cobertura de beneficios.
  • Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión como medio para coaccionar, disciplinar, sacar provecho o tomar represalias.
  • Conocer la información incluida en sus registros médicos y pedir que se corrija o se modifique.
  • Solicitar una copia de sus registros médicos.
  • Hacer valer sus derechos sin temor a represalias de Aetna Better Health, de cualquiera de sus médicos o proveedores o de agencias estatales.
  • Tener acceso a servicios de cuidado de salud y asesoramiento médico, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluidos servicios de urgencia y emergencia.
  • Obtener servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de Medicaid participante, sin necesidad de autorización previa.
  • Recibir, de manera gratuita y cuando sea necesario, información en diferentes formatos (p. ej., letra grande, braille, etc.) que sean fáciles de consultar y acordes a las necesidades especiales de personas con dificultades para ver o leer.
  • Obtener adaptaciones razonables para poder acceder a los proveedores y comunicarse con ellos de manera eficaz; por ejemplo: recursos para discapacitados, servicios gratuitos de interpretación si habla otro idioma o si tiene dificultades de audición, flexibilidad para programar citas, y servicios y edificios físicamente accesibles.
  • Hacer recomendaciones sobre nuestra política de derechos y responsabilidades de los miembros; por ejemplo, participando en nuestro Comité Asesor de Miembros.
  • Recibir información sobre las declaraciones de voluntad anticipada y formular o anular una declaración de voluntad anticipada. Las declaraciones de voluntad anticipada o testamentos vitales indican cómo deben tomarse las decisiones médicas en su nombre en caso de que usted no pueda hacerlo.
  • Solicitar una descripción de todos los tipos de acuerdos de pago que utilizamos para pagarles a los proveedores los servicios de cuidado de salud.

Sus responsabilidades

Sus responsabilidades

Como miembro de nuestro plan de salud, usted tiene las siguientes responsabilidades:

 

  • Leer el manual para miembros. En él encontrará información sobre los servicios de Aetna Better Health y sobre cómo presentar una queja o una queja formal.
  • Programar chequeos de bienestar. Los miembros menores de 21 años de edad deben respetar el programa de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento.
  • Hacerse atender lo antes posible, apenas se entere de que está embarazada. Asistir a todas las citas prenatales.
  • Llevar con usted su tarjeta de identificación de salud de Aetna Better Health y mostrarla en cada consulta médica antes de recibir servicios de salud.
  • Proteger su tarjeta de identificación de miembro y no compartirla con terceros.
  • Obtener cuidado médico de proveedores de nuestra red.
  • Conocer el nombre de su PCP asignado.
  • Informar que usted o su hijo son miembros de Aetna Better Health en el momento en que llame al consultorio del médico.
  • Asistir a las consultas con su médico o llamar para cancelarlas por lo menos 24 horas antes.
  • Dirigirse a la sala de emergencias solo para verdaderas emergencias.
  • Aprender la diferencia entre una emergencia y cuidado de urgencia.
  • Ofrecer un trato respetuoso a los médicos o proveedores, los equipos de trabajo y las personas que le brinden servicios.
  • Brindar toda la información sobre su salud a Aetna Better Health y a su médico para obtener cuidado.
  • Informarle a su médico si no comprende alguna explicación sobre su salud para que usted y su médico puedan planificar juntos su cuidado.
  • Cumplir con todo lo que usted y su médico decidan hacer, por ejemplo, asistir a las consultas de seguimiento, tomar los medicamentos y seguir las indicaciones de su médico con respecto a su cuidado.
  • Informarles a Aetna Better Health y al DMAS si cambia su dirección.
  • Poner al tanto a Aetna Better Health sobre los cambios en su grupo familiar que podrían incidir en el cumplimiento de los requisitos o en su inscripción, como la cantidad de integrantes de su familia, su condición laboral o una mudanza fuera del estado de Virginia.
  • Informar a Aetna Better Health si tiene otro seguro de salud, incluido Medicare.
  • Entregarle a su médico una copia de su testamento vital o declaración de voluntad anticipada.
  • Obtener información sobre los medicamentos con receta y los motivos para tomarlos.
  • Sugerirle a Aetna Better Health formas de trabajar mejor para usted. 

 

El DMAS nos paga una prima mensual que se destina a su cobertura de Aetna Better Health. Si se determina que usted no cumple con los requisitos para obtener dicha cobertura durante los últimos meses debido a que no proporcionó información veraz a su trabajador social o no lo puso al tanto sobre cambios en sus circunstancias, es posible que deba reembolsarle al DMAS las primas a pesar de no haber obtenido servicios médicos según los beneficios de Aetna Better Health durante esos meses.

Sus derechos

Sus derechos

Aetna Better Health of Virginia tiene la política de brindar un trato respetuoso. Además, es importante para nosotros mantener la máxima confidencialidad y cuidar su dignidad y privacidad. Como miembro de CCC Plus, usted tiene determinados derechos. Tiene derecho a lo siguiente:

 

  • Obtener acceso al cuidado y los servicios de manera oportuna.
  • Participar en las decisiones relacionadas con su cuidado de salud, eso incluye el derecho a elegir de qué proveedores de Aetna Better Health recibir servicios y el derecho a rechazar un tratamiento.
  • Elegir recibir servicios y apoyo a largo plazo en su hogar, en su comunidad o en un centro de enfermería.
  • Recibir tratamiento de manera confidencial y privada y que sus registros médicos se conserven de esta misma manera.
  • Recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles y hablar al respecto, y que se las expliquen en un idioma y en una manera que usted entienda.
    Recibir información en un idioma que usted entienda (puede obtener servicios gratuitos de interpretación).
  • Obtener adaptaciones razonables para poder acceder a los proveedores y comunicarse con ellos de manera eficaz; por ejemplo: recursos para discapacitados, flexibilidad para programar citas, servicios y edificios físicamente accesibles y servicios gratuitos de interpretación si habla otro idioma o si tiene dificultades de audición.
  • Recibir toda la información necesaria para poder estar informado a la hora de dar su consentimiento antes del inicio de un tratamiento.
  • Recibir un trato respetuoso y digno.
  • Obtener una copia de sus registros médicos y pedir que se corrijan o se modifiquen.
  • Estar libre de restricciones o reclusión, salvo cuando un médico lo determine porque existe el riesgo inminente de que se lastime o lastime a otros, o cuando exista una necesidad médica específica. Las restricciones y la reclusión jamás serán utilizadas como medida de coerción, disciplina, represalia ni por conveniencia.
  • Recibir información y ser tratado con respeto hacia su cultura y origen étnico.
  • Recibir cuidado independientemente de su raza, grupo étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad física o mental, orientación sexual, información genética o fuente de pago.
  • Recibir información sobre dónde, cuándo y cómo obtener servicios de Aetna Better Health, incluso de cómo obtener beneficios de proveedores fuera de la red si los servicios no están disponibles dentro de la red de Aetna Better Health.
  • Conocer el costo que podría tener que pagar por el cuidado; por ejemplo, por copagos o por servicios que Aetna Better Health no cubre.
  • Obtener cuidado de emergencia sin la aprobación previa de Aetna Better Health o de su proveedor de cuidado primario (PCP), independientemente de que el centro de cuidado de emergencia pertenezca o no a la red de Aetna Better Health.
  • Presentar una queja al estado sobre Aetna Better Health. Puede llamar a la línea de ayuda de CCC Plus al  1-844-374-9159 (TDD: 1-800-817-6608) para presentar una queja sobre nosotros.
  • Designar a alguien para que decida sobre su cuidado y tratamiento y para que lo represente en una apelación.
  • Recibir información sobre las declaraciones de voluntad anticipada y formular (o anular) una declaración de voluntad anticipada para cuando se encuentre en una situación que no le permita decidir sobre el cuidado de su salud. En la sección 17 del manual para miembros encontrará información sobre las declaraciones de voluntad anticipada. 
  • Cambiarse de plan de salud del programa CCC Plus una vez por año y por cualquier motivo durante el período de inscripción abierta, o cambiarse de organización de cuidado administrado de salud después del período inscripción abierta debido a alguno de los motivos aprobados. Para obtener más información, consulte la sección 2 del manual para miembros o llame a la línea de ayuda de CCC Plus al 1-844-374-9159 (TDD: 1-800-817-6608). También puede visitar el sitio web cccplusva.com.
  • Apelar cualquier decisión de Aetna Better Health sobre la cobertura o el pago de servicios con la que no esté de acuerdo.
  • Presentar una queja sobre algún aspecto que le preocupe del servicio que prestamos a nuestros clientes, sobre los servicios que haya recibido o sobre el cuidado y el tratamiento que le haya brindado alguno de los proveedores de nuestra red. Consulte la sección 15 del manual para miembros, allí se explica su derecho a presentar una queja.
  • Recibir información de nuestra parte sobre el plan, los servicios cubiertos, los proveedores que forman parte de nuestra red y los derechos y responsabilidades que usted tiene.
  • Hacer recomendaciones sobre nuestra política de derechos y responsabilidades de los miembros; por ejemplo, participando en nuestro Comité Asesor de Miembros.
  • Hacer valer sus derechos sin temor a represalias de Aetna Better Health, de cualquiera de sus médicos o proveedores o de agencias estatales.

 

Su derecho a la seguridad

 

Todos tenemos derecho a vivir en un lugar seguro, ya sea en nuestro hogar o en otro entorno. Todos los años, muchos adultos mayores y adultos jóvenes discapacitados son maltratados por familiares, cuidadores y otras personas responsables de su bienestar. Si usted, o alguien que usted conoce, sufre abusos físicos o negligencia, o si alguien (de su familia o ajeno a ella) se aprovecha de su dinero, llame al Departamento de Servicios Sociales local o al Departamento de Servicios Sociales de Virginia, disponible las 24 horas en la línea directa gratuita 1-888-832-3858. La llamada puede ser anónima, no hace falta que dé su nombre. Además, es gratuita.

 

También pueden ofrecerle un trabajador social local capacitado, para que lo apoye y lo ayude a obtener los servicios que necesita para garantizar su seguridad.

 

Su derecho a la confidencialidad

 

Aetna Better Health solo divulgará información si lo permiten específicamente las leyes estatales y federales y si algún programa que examina registros médicos la necesitara para supervisar la calidad del cuidado o para combatir el fraude o el abuso.

 

El personal de Aetna Better Health hará preguntas para comprobar su identidad antes de hablar sobre su salud o dar cualquier información al respecto.

 

Entendemos la importancia de conservar su información personal y de salud de manera segura y privada. Tanto Aetna Better Health como sus médicos se aseguran de conservar los registros de los miembros de manera segura y privada. Limitamos el acceso a su información personal para que solo quienes la necesiten puedan verla. Tenemos medidas de seguridad para protegerla. Por ejemplo: cuidamos el acceso a nuestros edificios y sistemas informáticos. Además, nuestra Oficina de Privacidad se encarga de que el personal reciba capacitación sobre nuestras políticas de privacidad y seguridad. Si fuera necesario, podríamos usar y divulgar su información personal con fines relacionados con tratamientos, pagos y operaciones de cuidado de salud. Limitamos conforme a las leyes la cantidad de información que divulgamos sobre usted. Por ejemplo, la información genética y la información sobre VIH/sida y abuso de sustancias también podría estar contemplada en las leyes con un mayor nivel de protección. Nuestras políticas de privacidad siempre observarán las leyes pertinentes que brinden el mayor nivel de protección.

 

Su derecho a la privacidad

 

Conforme a las leyes, tenemos la obligación de brindarle el Aviso de prácticas de privacidad. El aviso está incluido en el paquete para miembros y en nuestro boletín informativo para miembros. En él se le informan sus derechos con respecto a la privacidad de su información personal y en qué casos podríamos usarla y divulgarla. Las modificaciones que se hicieran en dicho aviso alcanzarán a toda la información que ya tenemos sobre usted y la información que podamos recibir o generar en el futuro. Puede solicitar una copia del aviso en cualquier momento llamando a Servicios al Cliente,  1-855-652-8249.

 

En los consultorios, los registros médicos llevan un rótulo con el número de identificación del miembro y se guardan en un lugar seguro dentro del consultorio donde su información no quede a la vista. Si la información médica se guarda en una computadora, hace falta una contraseña específica para verla.

 

No se puede enviar su registro médico a nadie sin que usted nos dé permiso por escrito, salvo que las leyes nos exijan hacerlo. Si usted pide al consultorio del médico que transfieran sus registros, le darán una forma de divulgación para que la firme. El consultorio del médico tiene la responsabilidad de brindarle este servicio. Si tiene algún problema para obtener sus registros o para que se los envíen a otro médico, comuníquese con Servicios al Cliente al 1-855-652-8249 (TTY/TDD: 711 o 1-800-828-1120).

 

Nuestro Departamento de Servicios al Cliente lo ayudará a obtener los registros en el plazo de 10 días hábiles a partir de la fecha en que se solicitan.

Lo ayudaremos para lograr lo siguiente:

 

  • Que sus registros se transfieran rápidamente a otros proveedores dentro o fuera de la red para que ellos puedan ocuparse de los servicios médicos que usted necesita.
  • Que, cuando cambie de proveedor de cuidado primario, el nuevo proveedor tenga a su disposición sus registros médicos o copias de estos.

Si quiere obtener una copia de sus registros médicos o personales, envíenos una solicitud por escrito. También puede llamar a Servicios al Cliente al  1-855-652-8249 (TTY/TDD: 711 o 1-800-828-1120) y pedir que le envíen una forma. Usted o su representante luego deberán completarla y enviárnosla. Usted tiene derecho a revisar los registros médicos que solicite y a pedir que se corrijan o se modifiquen.

Sus responsabilidades

Sus responsabilidades

Como miembro, usted también tiene algunas responsabilidades.

 

  • Leer el manual para miembros. En él encontrará información sobre los servicios de Aetna Better Health y sobre cómo presentar una queja o una queja formal. 
  • Presentar su tarjeta de membrecía de Aetna Better Health of Virginia cada vez que vaya a recibir cuidado médico.
  • Brindar información íntegra y precisa, en la medida de lo posible, sobre su salud y su historia clínica.
  • Participar de las reuniones de su equipo de cuidado, comprender bien su enfermedad y dar su opinión a la hora de establecer en conjunto objetivos de tratamiento, en la medida de lo posible.
  • Cumplir con todo lo que usted y su médico decidan hacer, por ejemplo, programar citas para más adelante, tomar los medicamentos y seguir las indicaciones de su médico con respecto a su cuidado.
  • Ir a las citas. Si tiene que cancelar una cita, llame tan pronto como pueda.
  • Recibir todos los servicios cubiertos dentro de la red de Aetna Better Health of Virginia.
  • Obtener la autorización de Aetna Better Health of Virginia antes de recibir servicios que requieran autorización.
  • Llamar a Aetna Better Health of Virginia (a los números gratuitos especificados más abajo) cuando tenga preguntas sobre su membrecía o necesite ayuda.
  • Informar a Aetna Better Health of Virginia cuando tenga pensado irse de la ciudad, para que podamos ayudarlo a coordinar sus servicios.
  • Acudir a la sala de emergencias solo en caso de verdaderas emergencias
  • Llamar a su PCP cuando necesite cuidado médico, aunque lo necesite después del horario de atención.
  • Informar a Aetna Better Health of Virginia cuando considere que es necesario modificar su plan de cuidado.
  • Llamar a Servicios al Cliente para informarnos los problemas que tenga con algún miembro del personal de cuidado de salud.
  • Informar a Aetna Better Health sobre los cambios en su grupo familiar que podrían incidir en el cumplimiento de los requisitos o en su inscripción, como la cantidad de integrantes de su familia, su condición laboral o una mudanza fuera del estado de Virginia.
  • Llamar a Servicios al Cliente por los motivos que se mencionan a continuación, a alguno de estos números:


    • Servicios al Cliente de Aetna Better Health 1-855-652-8249TTY/TDD: 711 o 1-800-828-1120. Las líneas están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.


      • Si hay algún cambio en su nombre, dirección o número de teléfono. Informe el cambio también al encargado de su caso en el Departamento de Servicios Sociales local.
      • Si hay algún cambio en alguna otra cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, a través de su empleador o del empleador de su cónyuge) o con respecto a la indemnización a trabajadores.
      • Si tiene algún reclamo de un seguro de responsabilidad, por ejemplo, por un accidente automovilístico.
      • Si lo ingresan en un hospital o centro de enfermería.
      • Si recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.
      • Si cambia de cuidador o persona a cargo de usted.
      • Si participa en un estudio de investigación clínica.
 

¿Tiene preguntas?

Podemos ayudar

Llame al Departamento de Servicios al Cliente en cualquier momento. 

Contáctenos

También puede buscar respuestas en el manual para miembros. Visite nuestra página de materiales y formas.

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