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Derechos y responsabilidades de los miembros

Entender su plan de salud es importante. Usted tiene derechos y responsabilidades como miembro de Aetna Better Health® of Virginia. Asegúrese de consultar la página de materiales y formularios para obtener el manual del afiliado. Dentro encontrarás todos tus derechos y responsabilidades.

Página de materiales y formularios

Sus derechos

  • Estar informado sobre Aetna Better Health y todos los servicios cubiertos. 
  • Recibir información sobre Aetna Better Health, nuestros servicios, médicos, otros proveedores y los derechos y responsabilidades de los miembros. 
  • Ser tratado con respeto, dignidad y derecho a la intimidad. 
  • Elegir su médico/PCP personal de Aetna Better Health. 
  • Cambiar su PCP de Aetna Better Health. 
  • Ser tratado independientemente de su raza, sexo, religión, discapacidad, etnia, origen nacional o fuente de pago. 
  • Esperan que toda la información sobre su salud sea confidencial y que se proteja su intimidad. 
  • No mostrar su historial médico a terceros sin su aprobación, a menos que lo permita la ley. 
  • Recibir información de su médico sobre las opciones de tratamiento u otros tipos de atención disponibles para los afiliados, adecuados a su enfermedad y explicados de forma que los afiliados puedan entenderlos. 
  • Recibir servicios de proveedores fuera de la red. 
  • Recibir una segunda opinión sobre un procedimiento médico de un proveedor del plan. Si un proveedor de Aetna Better Health no está disponible, ayudaremos a los miembros a obtener una segunda opinión de un proveedor no participante sin costo para los miembros. 
  • Participar con su médico/proveedor en la toma de decisiones sobre su atención sanitaria. 
  • Informar al médico/proveedor de que los afiliados no desean el tratamiento e informarle de lo que puede ocurrir si los afiliados no se someten al tratamiento. Los afiliados pueden seguir recibiendo Medicaid y atención médica sin ninguna repercusión aunque digan que no al tratamiento. 
  • Presentar una queja o reclamación oficial sobre Aetna Better Health o presentar una apelación si los miembros no están satisfechos con la respuesta a su pregunta, queja/reclamación o con la atención recibida. 
  • Apelar una decisión médica tomada por Aetna Better Health directamente al DMAS. 
  • Conozca el coste para los miembros si deciden obtener un servicio que Aetna Better Health no cubre. 
  • Ser informado por escrito por Aetna Better Health cuando cualquiera de sus servicios de atención médica solicitados por su PCP se reduzcan, suspendan, finalicen o denieguen. Los afiliados deben seguir las instrucciones de su carta de notificación. 
  • Hacer que los afiliados y/o el médico/proveedor de sus hijos les informen sobre las opciones de tratamiento que pueden tener, independientemente del coste o de la cobertura de prestaciones. 
  • Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia. 
  • Averigüe qué figura en su historial médico y solicite que se corrija o modifique. 
  • Solicite una copia de su historial médico. 
  • Ejercer sus derechos y saber que los miembros no sufrirán represalias por parte de Aetna Better Health, ninguno de nuestros médicos/proveedores o agencias estatales. 
  • Acceso a servicios sanitarios y asesoramiento médico 24 horas al día, siete días a la semana, incluidos servicios de urgencia y emergencia. 
  • Obtener servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de Medicaid participante sin autorización previa. 
  • Obtener información en distintos formatos (por ejemplo, letra grande, Braille, etc.), sin coste alguno para los afiliados, si es necesario y de una forma sencilla que tenga en cuenta las necesidades especiales de quienes puedan tener problemas para ver o leer. 
  • Obtener servicios de interpretación si los afiliados no hablan inglés o tienen una discapacidad auditiva para ayudarles a obtener los servicios médicos que necesitan. 
  • Hacer recomendaciones o sugerencias sobre los derechos y responsabilidades de los miembros de Aetna Better Health. 
  • Elaborar un documento de voluntades anticipadas o un testamento vital, que indique cómo tomar decisiones médicas por los afiliados en caso de que éstos no puedan tomarlas por sí mismos. 
  • Solicite una descripción de todos los tipos de acuerdos de pago que utilizamos para pagar a los proveedores por los servicios sanitarios. 
  • Ejercer sus derechos y saber que no sufrirá represalias por parte de Aetna Better Health, ninguno de nuestros médicos/proveedores o agencias estatales.
  • Recibir atención y servicios a tiempo en DeepL. 
  • Participar en las decisiones sobre su atención médica, incluido su derecho a elegir a sus proveedores de la red de Aetna Better Health y su derecho a rechazar el tratamiento. 
  • Elegir recibir servicios y ayudas a largo plazo en su domicilio o comunidad o en un centro de cuidados. 
  • Confidencialidad y privacidad sobre sus historiales médicos y el momento en que el afiliado recibe tratamiento. 
  • Recibir información y debatir las opciones y alternativas de tratamiento disponibles presentadas de un modo y en un idioma que el afiliado comprenda. 
  • Obtener información en un idioma que el afiliado entienda; el afiliado puede obtener servicios de traducción oral gratuitos. 
  • Recibir adaptaciones razonables para garantizar que el afiliado pueda acceder a los proveedores y comunicarse con ellos de forma eficaz, por ejemplo, ayudas auxiliares, intérpretes, horarios flexibles y edificios y servicios físicamente accesibles. 
  • Recibir la información necesaria para que el afiliado dé su consentimiento informado antes del inicio del tratamiento. 
  • Ser tratado con respeto y dignidad. 
  • Obtenga una copia de su historial médico y pida que se modifique o corrija. 
  • Estar libre de restricciones o aislamiento a menos que lo ordene un médico cuando exista un riesgo inminente de daño corporal al miembro o a otros, o cuando exista una necesidad médica específica. El aislamiento y la inmovilización nunca se utilizarán como medio de coerción, disciplina, represalia o conveniencia. 
  • Recibir atención sin distinción de discapacidad, sexo, raza, estado de salud, color, edad, nacionalidad, orientación sexual, estado civil o religión. 
  • Estar informado sobre dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que el miembro necesita de Aetna Better Health, incluido cómo el miembro puede recibir beneficios de proveedores fuera de la red si los servicios no están disponibles en la red de Aetna Better Health. 
  • Quejarse de Aetna Better Health ante el Estado. 
  • Designar a alguien que hable en nombre del afiliado sobre su atención y tratamiento y que le represente en un recurso. 
  • Elaborar directrices y planes anticipados sobre su atención en caso de que el afiliado no pueda tomar sus propias decisiones sanitarias. Consulte la sección 17 de su manual del afiliado para obtener información sobre las voluntades anticipadas. 
  • Cambiar de plan de salud una vez al año por cualquier motivo durante la inscripción abierta o cambiar de MCO después de la inscripción abierta por un motivo aprobado. Consulte la sección 2 de su manual del afiliado. 
  • Apelar cualquier determinación (decisión) adversa sobre los beneficios por parte de Aetna Better Health con la que el miembro no esté de acuerdo y que esté relacionada con la cobertura o el pago de servicios. 
  • Presentar una queja sobre cualquier problema que el afiliado tenga con nuestro servicio de atención al cliente, los servicios que ha recibido o la atención y el tratamiento que ha recibido de uno de los proveedores de nuestra red. Consulte su derecho a presentar una queja en la sección 15 de su manual del afiliado. 
  • Recibir información de nosotros sobre nuestro plan, sus servicios cubiertos, los proveedores de nuestra red y sobre sus derechos y responsabilidades. 
  • Hacer recomendaciones sobre nuestra política de derechos y responsabilidad de los afiliados, por ejemplo, formando parte de nuestro Comité Consultivo de Afiliados. 
  • Ejercer sus derechos y saber que no sufrirá represalias por parte de Aetna Better Health, ninguno de nuestros médicos/proveedores o agencias estatales.

Toda persona tiene derecho a vivir una vida segura en el hogar o entorno de su elección. Cada año, muchos adultos mayores y jóvenes discapacitados son víctimas de malos tratos por parte de familiares, cuidadores y otras personas responsables de su bienestar. Si un miembro está sufriendo malos tratos físicos, está siendo desatendido o se está aprovechando económicamente de él un familiar u otra persona, debe llamar a su departamento local de servicios sociales o al teléfono gratuito 24 horas del Departamento de Servicios Sociales de Virginia: 888-832-3858. Los afiliados pueden hacer esta llamada de forma anónima; no tienen que facilitar su nombre y la llamada es gratuita. 

 

Se pueden proporcionar trabajadores sociales formados para asistir y ayudar al afiliado a recibir los tipos de servicios que necesita para garantizar su seguridad.

Aetna Better Health sólo divulgará información si lo permiten específicamente las leyes estatales y federales o si lo requieren los programas que revisan las historias clínicas para controlar la calidad de la atención o para combatir el fraude o el abuso. 

 

El personal de Aetna Better Health hará preguntas para confirmar la identidad del miembro antes de discutir o proporcionar cualquier información relacionada con su información de salud. 

 

Somos conscientes de la importancia de mantener segura y privada la información personal y sanitaria. Tanto Aetna Better Health como los médicos del miembro se aseguran de que todos los registros del miembro se mantengan seguros y privados. Limitamos el acceso a la información personal a quienes la necesitan. Mantenemos salvaguardias para protegerla. Por ejemplo, protegemos el acceso a nuestros edificios y sistemas informáticos. Nuestra oficina de privacidad también garantiza la formación de nuestro personal sobre nuestras políticas de privacidad y seguridad. En caso necesario, podemos utilizar y compartir información personal para tratamientos, pagos y operaciones de atención sanitaria. Limitamos la cantidad de información que compartimos sobre los afiliados, tal como exige la ley. Por ejemplo, el VIH/SIDA, el abuso de sustancias y la información genética pueden estar más protegidos por la ley. Nuestras políticas de privacidad reflejarán siempre las leyes más protectoras que sean de aplicación.

Sus responsabilidades 

  • Lectura del manual del afiliado. 
  • Programar revisiones de bienestar. Los afiliados menores de 21 años deben seguir el programa EPSDT. 
  • Recibir asistencia tan pronto como las mujeres sepan que están embarazadas. 
  • Acudir a todas las citas prenatales. 
  • Llevar y mostrar la tarjeta de identificación de Aetna Better Health a cada médico antes de recibir servicios sanitarios. 
  • Proteger la tarjeta de identificación de los miembros y no compartirla con otras personas. 
  • Recibir atención médica de proveedores de nuestra red. 
  • Conocer el nombre del médico de cabecera asignado al afiliado. 
  • Decirle al médico que el miembro y/o su hijo o hijos son miembros de Aetna Better Health en el momento en que hablan con el consultorio del médico. 
  • Acudir a las citas médicas o llamar para anularlas con al menos 24 horas de antelación. 
  • Usar Urgencias sólo para verdaderas emergencias. 
  • Aprender la diferencia entre urgencias y emergencias. 
  • Tratar con respeto a los médicos/proveedores, al personal y a las personas que prestan los servicios. 
  • Dar toda la información sobre la salud del miembro a Aetna Better Health y al médico del miembro para que le proporcionen atención.
  • Informar al médico si el afiliado no entiende lo que le dicen sobre su salud para que el afiliado y el médico puedan hacer planes de salud juntos. 
  • Cumplir lo que el afiliado y el médico acuerdan, como acudir a las citas de seguimiento, tomar los medicamentos y seguir las instrucciones del médico. 
  • Informar a Aetna Better Health y al DMAS cuando cambie la dirección del miembro. 
  • Informar a Aetna Better Health sobre los cambios en la familia del miembro que podrían afectar su elegibilidad o inscripción, como el tamaño de la familia, el empleo y la mudanza fuera del estado de Virginia. 
  • Informar a Aetna Better Health si el miembro tiene otro seguro de salud, incluido Medicare. 
  • Entregar al médico del afiliado una copia de su testamento vital y/o documento de voluntades anticipadas. 
  • Aprender sobre los medicamentos recetados y las razones para tomarlos. 
  • Hacer saber a Aetna Better Health cómo podemos trabajar mejor para el miembro. 

 

Aetna Better Health distribuye cada año su declaración de derechos y responsabilidades de los miembros a los nuevos miembros en los kits de inscripción y a los miembros existentes a través del boletín informativo y el acceso al sitio web. Los afiliados pueden solicitar que se les envíe un ejemplar por correo poniéndose en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado. También distribuimos la declaración de derechos y responsabilidades de los afiliados a los nuevos proveedores cuando se incorporan a nuestra red y a los proveedores existentes cada año a través del sitio web. 

 

Además, Aetna Better Health cumple con todas las demás leyes federales y estatales relacionadas con los derechos de los miembros, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 según lo implementado por las reglamentaciones en 45 CFR parte 80, la Ley de Discriminación por Edad de 1975 según lo implementado por las reglamentaciones en 45 CFR parte 91, la Ley de Rehabilitación de 1973 y los Títulos II y III de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades; y la sección 1557 de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible. 

 

¿Tiene preguntas?

Podemos ayudar

Llame al Departamento de Servicios al Cliente en cualquier momento. 

Contáctenos

También puede buscar respuestas en el manual para miembros. Visite nuestra página de materiales y formas.

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