Respuestas a preguntas comunes

Medicaid es un programa mediante el cual se brinda cuidado de salud a millones de estadounidenses. Brinda cobertura a trabajadores de bajos ingresos y también a los siguientes:

• Niños/as
• Familias
• Personas mayores 
• Embarazadas
• Personas con discapacidades
• Personas que reciben servicios y apoyo a largo plazo

Si reúne los requisitos, puede obtener cobertura para lo siguiente:

• Cuidado preventivo
• Cuidado de la vista
• Cuidado dental
• Medicamentos
• Manejo de enfermedades
• Salud mental y salud emocional y psicológica

En Virginia, hay diferentes opciones de planes:

Cardinal Care

FAMIS

Planes duales de Medicare y Medicaid

Averigüe si reúne los requisitos

Antes de obtener cobertura, asegúrese de que reúne los requisitos para participar en los programas Medicaid.

Después de que reúna los requisitos, podrá elegir Aetna Better Health como plan de salud.

También puede leer las respuestas a 10 preguntas comunes sobre cómo reunir los requisitos para participar en Medicaid.

Obtener más información sobre cómo inscribirse

Debe renovar su cobertura todos los años para mantenerla.

Obtenga información sobre cómo renovarla

Queremos que esté satisfecho con el cuidado que recibe. Así que, si no está conforme con el plan de salud o un proveedor, puede presentar una queja formal. O, si rechazamos, demoramos o modificamos un servicio, puede presentar una apelación. Si no está de acuerdo con lo decidido sobre la apelación, puede solicitar una audiencia imparcial estatal.

Quejas formales y apelaciones

Infórmenos al respecto. Tiene derecho a denunciar a cualquier persona que usted crea que está cometiendo fraude o abuso.

Fraude y abuso

El resumen del plan de salud y la información sobre los beneficios se pueden encontrar en el Manual para miembros o en el portal para miembros o en la aplicación Aetna Better Health.

Obtenga más información sobre el portal para miembros y la aplicación

Estamos aquí para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Visite nuestra página “Contáctenos” para conocer las líneas de ayuda que ofrece su plan. Si no, inicie sesión en el portal para miembros o en la aplicación Aetna Better Health. 

Obtenga más información sobre el portal para miembros y la aplicación

Si pierde la tarjeta de identificación de miembro, tiene una serie de opciones. Primero, inicie sesión en el portal para miembros o en la aplicación Aetna Better Health. Allí, podrá hacer lo siguiente:

• Pedirnos que le enviemos una nueva tarjeta de identificación por correo.
• Acceder a la versión electrónica de su tarjeta de identificación. Mientras lleve consigo su teléfono inteligente, siempre tendrá a mano la tarjeta de identificación para sus consultas de cuidado de salud.

O contáctenos.

Obtenga más información sobre el portal para miembros y la aplicación

Para mantener los beneficios, asegúrese de que toda la información que tengamos sobre usted esté actualizada. Sus datos pueden incluir lo siguiente:

• Su dirección.
• Su número de teléfono.
• Su empleo. 
• Sus ingresos.
• Las personas que viven en su hogar.

Informe un cambio en sus datos

Si sus datos cambian, deberá notificar a Cover Virginia dentro de los 10 días a partir de la fecha en que suceda el cambio.

Conozca cómo informar un cambio

Su PCP es un proveedor médico que administrará su cuidado de salud. Es el médico, el enfermero, el asociado médico o la clínica que le brinda el cuidado de salud principal. Lo ayudará a recibir todos los servicios cubiertos que necesite.

Buscar un proveedor

Puede cambiar de proveedor de cuidado primario a través del portal para miembros o de la aplicación Aetna Better Health. También puede contactarnos para que lo ayudemos. 

Más información sobre cómo elegir un PCP

Más información sobre el portal para miembros y la aplicación

En su tarjeta de identificación, figurará el nombre y el número de teléfono de su proveedor de cuidado primario. También puede encontrar esta información en el portal para miembros o en la aplicación de Aetna Better Health.

Obtenga más información sobre el portal para miembros y la aplicación

Los especialistas son proveedores que tratan enfermedades específicas. El PCP podría remitirlo a un especialista de nuestra red. O podría recomendarle que consulte a alguno. ¿Necesita ayuda para encontrar un especialista? Contáctenos.

Buscar un especialista

Puede encontrar proveedores para los servicios de cuidado de salud que necesita. 

Buscar un proveedor

Tanto de día como de noche, el proveedor de cuidado primario o el proveedor de guardia pueden indicarle lo que debe hacer. Si no se encuentran en el consultorio, deje un mensaje. Le devolverán la llamada. Si necesita cuidado de urgencia, el proveedor debe verlo en un plazo de 24 horas.

Si tiene una emergencia, llame al 911  o vaya al hospital más cercano.

Solo necesitará cuidado de emergencia si considera que su salud corre un grave peligro. Estas pueden ser algunas emergencias:

• Dolor fuerte
• Lesión grave
• Enfermedad repentina
• Enfermedad que empeora rápidamente
• Sangrado abundante que no se detiene, en especial si está embarazada

Si no se trata de una emergencia, pero necesita asesoramiento médico, contáctenos. Y seleccione la opción de la línea de enfermería las 24 horas. Un enfermero puede ayudarlo a decidir si necesita ir a una sala de emergencias o a un centro de cuidado de urgencia.

Consulte los siguientes artículos para conocer más sobre cómo recibir el cuidado adecuado en el momento adecuado:

• ¿Es una emergencia?

• Lugares a los que puede ir para recibir cuidado médico con rapidez

Buscar un hospital

Si no puede llegar al hospital durante una emergencia, llame al 911. Cubrimos traslados en ambulancia por tierra en caso de emergencia médica.

¿Necesita un traslado para ir al médico? Puede obtener ayuda con el traslado para recibir los servicios médicos que cubrimos. Cubrimos traslados para necesidades médicas que no sean de emergencia. Puede conseguir un traslado para ir a sus consultas con:

• El consultorio del proveedor del cuidado de la salud. 
• El consultorio del proveedor de servicios para la vista.
• El consultorio del proveedor del cuidado de la salud emocional y psicológica. 
• Farmacia

Traslados

Si está lejos de casa y tiene una emergencia, vaya al hospital más cercano o llame al 911. No es necesario que el hospital pertenezca a la red para que reciba cuidado y cobertura.

Puede utilizar la herramienta de búsqueda de proveedores para encontrar un hospital. O puede contactarnos para que le brindemos ayuda.

Buscar un hospital

Las mujeres embarazadas necesitan cuidado especial. Se les recomienda consultar a un proveedor dentro del plazo de tres semanas de haber obtenido un resultado positivo en una prueba de embarazo (en el hogar o en el laboratorio). Podemos ayudarla con el cuidado durante el embarazo. Contáctenos lo antes posible.

También puede visitar nuestra biblioteca sobre salud y bienestar para obtener más información sobre el embarazo, la salud de la mujer y otros temas que la ayudarán a mantenerse sana.

Cuidado durante el embarazo 

Es recomendable asegurarse de que el bebé tenga cobertura médica. Si no tiene un seguro cuando nazca su bebé, inscríbalo para los beneficios de Medicaid. 

Conozca cómo inscribir a su bebé

Si tiene preguntas o necesita ayuda, contáctenos.

Si tiene una enfermedad, establecerá un plan de tratamiento junto con el proveedor del cuidado de la salud. Es probable que el plan incluya ciertos pasos, como los siguientes:

• Tomar medicamentos.
• Hacer cambios en el estilo de vida, como en la alimentación y en la actividad física
• Buscar apoyo emocional.

Establecer un plan de tratamiento para el control de una enfermedad crónica puede resultar beneficioso para enfermedades como:

• Asma 
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) 
• Diabetes 
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedad de la arteria coronaria 
• Depresión

¿Tiene alguna de estas enfermedades? Si es así, es posible que pueda obtener la ayuda de un administrador de cuidado. Puede obtener más información en nuestra página sobre el manejo de enfermedades. También puede contactarnos si necesita ayuda.

Manejo de enfermedades

El Formulario es una lista de medicamentos cubiertos. La lista puede provenir del estado o de su plan de salud. Estos medicamentos sirven para tratar varias enfermedades. Puede obtener más información en nuestra página de beneficios de farmacia.

Beneficios de farmacia

Decidimos esto con la ayuda de un grupo de médicos y farmacéuticos. Ese grupo es el Comité de Farmacia y Terapéutica. Primero, obtenemos la opinión de muchos médicos. Luego, nuestros directores médicos y farmacéuticos obtienen información de nuestros otros planes de salud. Después, elegimos los medicamentos adecuados para el Formulario. A menudo, dos medicamentos son seguros y eficaces por igual. Pero puede haber diferencias en sus beneficios comprobados. 

Tras una revisión, el Comité de Farmacia y Terapéutica puede agregar medicamentos a la lista. Cada año, se pueden agregar medicamentos nuevos. También intentamos quitar medicamentos una vez al año. Algunos medicamentos están excluidos de los beneficios conforme a la política de beneficios de Medicaid.

Puede pedirle a su proveedor lo siguiente:

• Que le dé un medicamento similar que figure como preferido en la lista.
• Que obtenga una autorización previa para cubrir este medicamento, si es que el proveedor lo considera necesario para tratar su enfermedad.

Los médicos tratan de elegir medicamentos incluidos en el Formulario. Pero, a veces, eligen medicamentos que no figuran en él. El médico podría no recordar qué medicamentos figuran en la lista de su plan. 

Algunas veces, los médicos eligen otros medicamentos, o medicamentos nuevos, por estos motivos:

• Estuvieron con un representante de alguna compañía farmacéutica.
• Vieron alguna publicidad.
• Ya han usado el medicamento (aunque haya otros en la lista).

Nos aseguramos de que el Formulario contenga los medicamentos adecuados. Puede obtener más información en nuestra página de beneficios de farmacia.

Beneficios de farmacia

Primero, su proveedor se comunicará con nosotros. Luego, el personal de farmacia revisará la información que nos brindó el proveedor. Por último, tomaremos una decisión. 

Para obtener algunos servicios y suministros de cuidado de salud se requiere aprobación previa. Seguimos pautas nacionales para tomar estas decisiones. Antes de brindar un servicio, el proveedor debe revisar la lista. Eso es porque la lista podría cambiar de vez en cuando. Puede obtener más información sobre la autorización previa.

Acerca de los plazos para autorizaciones previas de farmacia: En el caso de solicitudes urgentes y no urgentes de servicios, recibirá una respuesta de parte nuestra, como mínimo, 24 horas más tarde. 

Autorización previa

No necesita remisión para consultar a proveedores de lared y recibir sus servicios de cuidado de salud rutinarios y preventivos.

Pero, para recibir algunos servicios y suministros de cuidado de salud, necesita autorización previa. Seguimos pautas nacionales para tomar decisiones sobre autorizaciones previas respecto del cuidado que indica su proveedor.

El proveedor debe verificar si el servicio requiere autorización previa antes de brindarlo. Puede obtener más información sobre la autorización previa.

Autorización previa

Trabajamos junto con el estado para definir límites de cantidad por diferentes motivos. Algunos medicamentos tienen una cantidad o dosis máxima por motivos de seguridad. El personal clínico establece los límites de acuerdo con estándares de cuidado comprobados, como las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA). En algunos casos, hacemos excepciones. Solicítele al proveedor que se comunique con nosotros. Revisaremos la información que este nos proporcione y tomaremos una decisión. Puede obtener más información sobre los beneficios de farmacia.

Beneficios de farmacia

Los siguientes tipos de medicamentos no están cubiertos en el Formulario: 

• Medicamentos con fines cosméticos.
• Agentes para el crecimiento del cabello.
• Medicamentos para aumentar de peso.
• Medicamentos para tratar la esterilidad o la disfunción eréctil.
• Medicamentos experimentales o en investigación. 
• Medicamentos sujetos a la implementación del estudio de la eficacia de los medicamentos (DESI).
• Medicamentos de compañías que no participan del programa de reembolso de Medicaid, el Medicaid Drug Rebate Program.

Mantenerse activo es una de las mejores decisiones que puede tomar por su salud.Puede beneficiarlo de las siguientes maneras:

• Le da más energía.
• Lo ayuda a sentirse mejor.
• Previene algunos problemas de salud que aparecen con el envejecimiento.

Un poco de actividad física es mejor que no hacer nada. Pero consulte a su médico antes de comenzar para asegurarse de que sea seguro. ¿Quiere saber más sobre cómo mantenerse activo? 

Obtenga más información sobre el ejercicio físico

Puede obtener más información sobre objetivos, información y asesoramiento en materia de salud.

Asesoramiento de salud

No está solo. Durante la pandemia de la COVID‑19, muchas personas han sentido más estrés y ansiedad que nunca. Necesitan más ayuda de la habitual para hacer frente a las presiones diarias. Quedarse sin trabajo, tener hijos a quienes cuidar y otros desafíos son problemas muy reales.

¿Sabía que el estrés puede afectar la salud? Durante momentos de estrés, es normal adquirir algunos hábitos poco saludables. No se exija demasiado. No siempre es fácil, pero se puede encontrar la manera de:

• Comer sano
• Hacer ejercicio con regularidad
• Adoptar otros hábitos saludables 

Obtenga más información sobre hábitos saludables con los siguientes artículos:

• Recursos para una vida saludable
• Cuatro formas de cuidar el bienestar físico y mental en tiempos de incertidumbre
• Cómo cuidar la salud mental en momentos difíciles

Su proveedor de cuidado primario puede brindarle ayuda y un tratamiento más personalizado. Asegúrese de saber quién es y programe una cita hoy mismo. En su tarjeta de identificación, figurará el nombre y el número de teléfono de su proveedor de cuidado primario. También puede encontrar esta información en el portal para miembros o en la aplicación Aetna Better Health.

Obtenga más información sobre el portal para miembros y la aplicación

Quizás no sea fácil, pero puede dejar de consumir nicotina, ya sea si fuma, vapea, mastica tabaco o lo consume de otra forma. Dejemos de fumar juntos.

Encuentre más apoyo

En los siguientes recursos, puede obtener más información sobre cómo dejar de fumar:

• Guía para dejar de fumar de la Sociedad Americana Contra el Cáncer
• Evento The Great American Smokeout®
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 1‑800‑QUIT‑NOW (1-800-784-8669)

Su proveedor de cuidado primario puede brindarle ayuda y un tratamiento más personalizado. Asegúrese de saber quién es y programe una cita hoy mismo. En su tarjeta de identificación, figurará el nombre y el número de teléfono de su proveedor de cuidado primario. También puede encontrar esta información en el portal para miembros o en la aplicación de Aetna Better Health.

Obtenga más información sobre el portal para miembros y la aplicación