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Quejas, quejas formales y apelaciones

Queremos que esté satisfecho con el cuidado que recibe. Así que, si no está conforme con el plan de salud o un proveedor, puede presentar una queja o una queja formal. Y, si no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede presentar una apelación. Este proceso nos ayuda a mejorar nuestros servicios.

 

Para obtener más información, visite nuestra página de materiales y formas y consulte el manual para miembros.

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

Una queja o una queja formal.

 

No está satisfecho con la calidad del cuidado o de los servicios que recibió de alguna de las siguientes entidades:

 

  • Alguno de sus proveedores (por ejemplo, proveedores de servicios para la vista o dentales). 

  • Una farmacia o un hospital.

  • Su plan de salud. 

 

A continuación, se incluyen algunas situaciones por las que puede presentar una queja o una queja formal:

 

  • No quedó satisfecho con la calidad del cuidado o del tratamiento que recibió.
  • El proveedor o un miembro del personal del plan fue descortés con usted o no respetó sus derechos.
  • Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor en un plazo razonable.
  • El proveedor o un miembro del personal del plan no fue considerado con las necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted tenga.

¿Quiere presentar una queja o una queja formal? Presentar una queja, una queja formal o una apelación no afectará sus servicios de cuidado de salud ni la cobertura de beneficios. Infórmenos de inmediato. Contamos con procedimientos especiales para ayudarlo. Y haremos todo lo posible para responder sus preguntas y resolver su problema. 

 

Una apelación.

 

Esto significa que no está de acuerdo con una decisión que tomamos con respecto a la cobertura de determinados servicios que, según su proveedor, son médicamente necesarios. Recibirá una carta de parte nuestra si decidimos denegar, suspender, restringir o reducir un servicio o un tratamiento en curso que ha estado recibiendo.

 

Luego, si lo desea, puede presentar una apelación. Le gustaría que revisemos la decisión para asegurarse de que hicimos lo correcto con respecto a lo siguiente, por ejemplo:

 

  • No aprobar un servicio que solicitó su proveedor.
  • Suspender un servicio que ya se había aprobado.
  • No pagar un servicio que solicitó su médico de cuidado primario u otro proveedor.
  • No brindarle el servicio de manera oportuna.
  • No aprobar un servicio porque no está incluido en nuestra red.

Un proveedor con la misma especialidad que su proveedor tratante (o una similar) revisará su apelación. El revisor no:

 

  • Será el mismo proveedor que tomó la decisión original de denegar, reducir o suspender el servicio.
  • Informará al proveedor que tomó la decisión original sobre su caso.  

Presente una queja o una apelación aquí

Quiero presentar una queja, una queja formal o una apelación

 

Tiene diferentes opciones para presentar una queja, una queja formal o una apelación. Estamos a su disposición durante el proceso. Si no habla inglés, podemos brindarle los servicios de un intérprete sin costo alguno.

¿Qué ocurre después?

¿Qué ocurre después?

  • En un plazo de 60 días calendario contados desde la fecha que figura en la carta con nuestra decisión: Usted o su representante deben presentar la apelación.
  • En un plazo de 30 días calendario (apelación estándar): Le informaremos nuestra decisión.
  • Hasta 14 días: Si necesitamos más información y la demora es por su bien, es posible que extendamos el plazo para tomar una decisión sobre su apelación. Si lo extendemos, le enviaremos una carta para explicarle la demora. Si lo necesita, también puede solicitar más tiempo.

Apelación rápida o urgente

 

  • En un plazo de 72 horas (Medallion y CCC Plus) o de 48 horas (FAMIS): Le comunicaremos nuestra decisión si la apelación estaba relacionada con el cuidado de urgencia, de emergencia o en hospital. O si esperar la decisión durante un máximo de 15 días podría perjudicar su salud.

Tiene otros derechos relativos a la apelación. También puede hacer lo siguiente:

 

  • Enviarnos toda la información que considere importante para su apelación.
  • Solicitar ver su archivo en cualquier momento del procedimiento.
  • Asistir a la revisión del Comité de Apelaciones (o pedir que un médico o su representante asista en su lugar).

Contáctenos si desea asistir a la revisión del Comité de Apelaciones.

Más ayuda con las quejas, las quejas formales y las apelaciones

Si necesita más ayuda o no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, aquí se presentan algunas alternativas.

Puede pedirle a otra persona que presente una queja, una queja formal o una apelación en su nombre. También puede actuar en su nombre en una audiencia imparcial estatal. Se la llama “representante del miembro”. Puede ser una de las siguientes personas:

 

  • Su proveedor
  • Un miembro de la familia
  • Un amigo
  • Su tutor legal
  • Su abogado
  • Alguna otra persona 

 

Deberá darle permiso por escrito para que actúe en su nombre. Tendrá que escribir una carta para las siguientes personas:

 

  • Quejas o quejas formales
  • Apelaciones
  • Audiencias imparciales estatales (Medallion y CCC Plus): Envíe la carta a la División de Apelaciones del Departamento de Servicios de Asistencia Médica e inclúyala en su solicitud de audiencia imparcial estatal.

Si escribe una carta, indíquenos que desea que otra persona actúe en su nombre para presentar una queja, una queja formal o una apelación. Asegúrese de incluir lo siguiente:

 

  • Su nombre
  • Su número de identificación de miembro que figura en la tarjeta de identificación.
  • El nombre de la persona que quiere que lo represente.
  • De qué se trata su queja, su queja formal o su apelación.

 

Luego, firme la carta y envíela a la siguiente dirección:

 

Aetna Better Health® de Virginia
A la atención de Departamento de Apelaciones
Apartado de correos 81139
5801 Postal Road
Cleveland, OH 44181
Fax: 866-669-2459

 

¿Su proveedor presenta la solicitud en su nombre? De ser así, asegúrese de que utilice esta dirección, no la dirección del proveedor.

 

Una vez que recibamos la carta, la persona que eligió podrá actuar en su nombre. Si otra persona presenta una queja, una queja formal o una apelación en su nombre, usted no puede presentar otra sobre el mismo tema.

Es posible acelerar la apelación si la espera podría perjudicar su salud. Se trata de una apelación urgente o rápida. Contáctenos (o pídale a su proveedor que lo haga). Lo llamaremos para informarle la decisión en un plazo de 72 horas (en el caso de Medallion y CCC Plus) o de 48 horas (en el caso de FAMIS). Podemos extender el período de revisión hasta 14 días si lo solicita o si necesitamos información adicional y la demora es por su bien.

 

También puede solicitar una apelación rápida en situaciones que involucren lo siguiente:

 

  • Cuidado de urgencia o de emergencia.
  • Una internación nueva o la continuación de una internación.
  • Disponibilidad del cuidado.
  • Los servicios de cuidado de salud que usted recibió como servicios de emergencia, si todavía no ha recibido el alta de un hospital u otro centro.

 

Si no podemos aprobar una apelación rápida, lo llamaremos para avisarle. También le enviaremos una carta. Luego, procesaremos la apelación normalmente, en el plazo habitual (30 días).

¿Su apelación se basaba en una decisión de denegar, suspender, cambiar o reducir un servicio o un tratamiento en curso? Si es así, y nuestra decisión sobre su apelación interna no es a su favor, puede solicitar una apelación externa por escrito durante los 30 días posteriores a la carta con nuestra decisión sobre la apelación. Esta revisión no está relacionada con nuestro plan.

 

Para solicitar una revisión externa, envíe su carta a la siguiente dirección:

 

FAMIS External Review

c/o KePro

2810 N. Parham Rd.

Suite #305

Henrico, VA 23294

¿Su apelación se basaba en una decisión de denegar, suspender, cambiar o reducir un servicio o un tratamiento en curso? Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la apelación, puede solicitar una audiencia imparcial estatal a la División de Apelaciones del Departamento de Asistencia Médica. De acuerdo con las leyes estatales, primero debe esperar a que se complete su apelación interna.

 

También debe solicitar una audiencia estatal justa por escrito o en línea dentro de 120 días de la fecha de la carta de decisión de su recurso interno.

 

Puede enviar su solicitud de una audiencia imparcial estatal a la siguiente dirección:

 

Division of Appeals

Department of Medical Assistance Services (DMAS)

600 E. Broad Street, Suite 1300

Richmond, VA 23219

 

Puede visitar www.dmas.virginia.gov/#/appealsresources para crear una cuenta en el portal de gestión de la información de los recursos (AIMS). Esto le permitirá seguir y gestionar su recurso en línea, ver las fechas y avisos importantes y presentar la documentación.

 

En el idioma y formato que usted prefiera



Debe comprender sus derechos en lo que respecta a quejas, quejas formales y apelaciones. ¿Necesita información en otro idioma? Contáctenos. Estamos aquí para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Le brindaremos esta información en su idioma primario. También puede obtener información en otros formatos, como en letra grande o braille.

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