Forma de queja formal o apelación

Quiero presentar una queja formal o una apelación

1. Detalles de la queja formal

Brinde información detallada de la queja formal o la apelación en los siguientes campos. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

*Marque la opción que corresponda

Quiero presentar una queja formal.

Quiero presentar una apelación.

* Fecha Fecha del incidente o fecha en la que recibió el aviso de rechazo

* Descripción

Brinde una descripción de la queja formal o la apelación.

2. Información del miembro

Brinde la siguiente información. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

* Nombre

* Fecha de nacimiento

* Dirección 1

Dirección 2

* Ciudad

* Estado

* C. P. Ejemplo: 12345

* Número de teléfono Ejemplo: 1234567890

* N.° de identificación del plan del miembro

*¿Presenta esta queja formal o apelación en nombre de otra persona?

Sí, soy el solicitante.

No, soy el miembro.

Brinde documentación en la que se demuestre que está autorizado a representar al miembro, si es que no la presentó antes. Los representantes pueden ser familiares, amigos, cuidadores o proveedores con autorización por escrito del miembro, u otra persona con capacidad legal para actuar en nombre del miembro, como el apoderado o el tutor legal del miembro. Puede enviarnos la documentación por correo postal, fax o correo electrónico. En la página “Comuníquese con nosotros”, encontrará toda la información de contacto.

3. Su información

Ingrese su información en los siguientes campos. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

* Nombre

* Relación Su relación con el miembro

* Fecha de nacimiento

* Dirección 1

Dirección 2

* Ciudad

* Estado

* C. P. Ejemplo: 12345

* Número de teléfono Ejemplo: 1234567890

Nota importante: decisión urgente

Si usted o el proveedor creen que el plazo estándar de 30 días para tomar una decisión sobre la apelación pondría en grave peligro su vida o su salud, puede solicitar una apelación urgente.

Marque esta casilla si cree que necesita que se tome una decisión en el plazo de 72 horas. Si tiene una declaración de respaldo de su proveedor, puede enviarnos la documentación por correo postal, fax o correo electrónico. En la página “Comuníquese con nosotros”, encontrará toda la información de contacto.

* Firma

* Fecha Fecha de hoy

* Tipo de firma

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