No está satisfecho con la calidad del cuidado o de los servicios que recibió de alguna de las siguientes entidades:
Alguno de sus proveedores (por ejemplo, proveedores de servicios para la vista o dentales).
Una farmacia o un hospital.
Su plan de salud.
¿Tiene alguna queja? Presentar una queja o apelación no afectará sus servicios de atención médica ni la cobertura de sus beneficios. Háganoslo saber de inmediato. Contamos con procesos especiales para ayudarte. Y haremos todo lo posible para responder a sus preguntas y resolver su problema. También mantendremos toda tu información privada.
Esto significa que no está de acuerdo con una decisión que tomamos con respecto a la cobertura de determinados servicios que, según su proveedor, son médicamente necesarios. Recibirá una carta nuestra si denegamos, suspendemos, retenemos o reducimos un servicio o tratamiento que ha estado recibiendo. A esto lo llamamos aviso de determinación adversa de beneficios.
Luego, si lo desea, puede presentar una apelación. Le gustaría que revisemos la decisión para asegurarse de que hicimos lo correcto con respecto a lo siguiente, por ejemplo:
No hay límite de tiempo para presentar una queja formal. Le enviaremos una carta para informarle que la recibimos. Intentaremos resolver la queja formal de inmediato. Es posible que lo llamemos para solicitar más información.
Nuestra carta incluirá nuestra decisión y los motivos de la misma. También proporcionaremos nuestra información de contacto en caso de que tenga preguntas sobre la decisión.
La persona que reciba su apelación la registrará. Un proveedor con la misma o similar especialidad que su proveedor tratante revisará su apelación. Este proveedor no:
Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación. Le informará sobre los próximos pasos. No hay ningún costo para ver su:
Podrá presentar su caso al Comité de Apelaciones por escrito o en persona. Durante la pandemia de COVID-19, es posible que deba hacerlo por escrito en lugar de estar presente físicamente.
Enviaremos los resultados de su apelación por escrito. La carta de decisión le informará sobre:
Si necesita más ayuda o no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, aquí se presentan algunas alternativas.
Puede pedirle a otra persona que presente una queja o apelación en su nombre. También pueden actuar en su nombre en una audiencia estatal imparcial. Esta persona es su representante de miembros. Pueden ser:
Deberá darle permiso por escrito para que actúe en su nombre.
Si escribe una carta, indíquenos que desea que otra persona actúe en su nombre para presentar una queja formal o una apelación. Asegúrese de incluir lo siguiente:
Luego, firme la carta y envíela a la siguiente dirección:
Aetna Better Health of Louisiana
Departamento de Quejas y Apelaciones
ATTN: Gerente del Sistema de Quejas
P.O. Box 81139
5801 Postal Road
Cleveland, OH 44181
¿Su proveedor presenta la solicitud en su nombre? De ser así, asegúrese de que utilice esta dirección, no la dirección del proveedor.
Cuando recibamos la carta, la persona que elija puede actuar en su nombre. Si otra persona presenta una queja o apelación en su nombre, no puede presentar una usted mismo sobre el mismo tema.
¿Está apelando nuestra decisión de denegar, suspender, restringir o reducir un servicio o tratamiento en curso que ha estado recibiendo? Si es así, esos servicios continuarán automáticamente durante su apelación, siempre que se cumpla lo siguiente:
Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:
Esto será así mientras no haya solicitado una audiencia imparcial estatal con continuación de servicios. Obtenga más información acerca de este tema en la pestaña “Audiencia imparcial estatal”.
Puede acelerar su apelación si esperar hasta 30 días calendario es perjudicial para su salud. Esta es una decisión rápida o acelerada. Simplemente llámenos, ya sea usted o su proveedor pueden llamar. Le llamaremos para informarle la decisión en un plazo de 72 horas. Podemos aumentar el período de revisión hasta 14 días si solicita una extensión o si necesitamos más información y la demora es de su interés.
También puede solicitar una decisión rápida en situaciones que involucren lo siguiente:
Si no podemos aprobar una apelación urgente, lo llamaremos para avisarle. También le enviaremos una carta en un plazo de 2 días. Luego, procesaremos la apelación normalmente, en el plazo habitual (30 días).
Puede solicitar una audiencia estatal imparcial del Departamento de Salud de Louisiana si no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación. Las reglas del estado dicen que primero debe esperar a que se complete su apelación interna.
También debe solicitar una audiencia imparcial estatal por escrito en un plazo de 120 días contados desde la fecha de la carta en la que se le informa la decisión de la apelación interna.
Tiene muchas opciones para solicitar una audiencia imparcial estatal. Simplemente comuníquese con la División de Derecho Administrativo de Louisiana:
Completar la formulario de solicitud de apelación del destinatario en línea.
También puede enviar el formulario de solicitud de apelación del destinatario en línea. Imprima el formulario, complételo y envíelo por correo a:
Division of Administrative Law – HH Section
P.O. Box 4189
Baton Rouge, LA 70821-4189
También puede enviar por fax formulario de solicitud de apelación del destinatario en línea. Imprima el formulario, complételo y envíelo por fax a 225-219-9823.
Solo llama 225-342-5800.
La División de Derecho Administrativo de Luisiana hace una recomendación sobre su audiencia al Secretario del Departamento de Salud de Luisiana. El Secretario toma la decisión final sobre la apelación de su audiencia imparcial estatal.
¿Su apelación se basó en una decisión de denegar, suspender, suspender o reducir un servicio o tratamiento en curso? Si es así, y solicita una audiencia estatal imparcial, tiene derecho a solicitar que sus servicios continúen mientras su apelación está pendiente. Marque la casilla en el formulario de solicitud de apelación del destinatario en línea que desea continuar con los servicios.
Debe solicitar que sus servicios continúen por escrito dentro de 10 días de la fecha de nuestra carta de decisión de apelación. Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:
Si no cumple con el plazo de 10 días, reduciremos, restringiremos o suspenderemos sus servicios antes de la fecha de entrada en vigor.
Es importante comprender sus derechos en lo que respecta a quejas formales y apelaciones. ¿Necesita información en otro idioma? Llámenos al 1-855-242-0802 (TTY: 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Le brindaremos esta información en su idioma primario. También puede obtener información en otros formatos, como letra grande o braille.