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Quejas formales y apelaciones

Queremos que esté satisfecho con el cuidado que recibe. Así que, si no está conforme con el plan de salud o un proveedor, puede presentar una queja formal. Y, si no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede presentar una apelación. Este proceso nos ayuda a mejorar nuestros servicios.

 

Para obtener más información, visite nuestra página de materiales y formas para consultar el manual para miembros.

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

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Una queja formal.

 

No está satisfecho con la calidad del cuidado o de los servicios que recibió de alguna de las siguientes entidades:

 

  • Alguno de sus proveedores (por ejemplo, proveedores de servicios para la vista o dentales). 

  • Una farmacia o un hospital.

  • Su plan de salud. 

 

A continuación, se incluyen algunas situaciones por las que puede presentar una queja formal:

 

  • No quedó satisfecho con la calidad del cuidado o del tratamiento que recibió.
  • El proveedor o un miembro del personal del plan fue descortés con usted o no respetó sus derechos.
  • Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor en un plazo razonable.
  • El proveedor o un miembro del personal del plan no fue considerado con las necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted tenga.

¿Tiene alguna queja? Presentar una queja o apelación no afectará sus servicios de atención médica ni la cobertura de sus beneficios. Háganoslo saber de inmediato. Contamos con procesos especiales para ayudarte. Y haremos todo lo posible para responder a sus preguntas y resolver su problema. También mantendremos toda tu información privada.

 

Una apelación.

 

Esto significa que no está de acuerdo con una decisión que tomamos con respecto a la cobertura de determinados servicios que, según su proveedor, son médicamente necesarios. Recibirá una carta nuestra si denegamos, suspendemos, retenemos o reducimos un servicio o tratamiento que ha estado recibiendo. A esto lo llamamos aviso de determinación adversa de beneficios.

 

Luego, si lo desea, puede presentar una apelación. Le gustaría que revisemos la decisión para asegurarse de que hicimos lo correcto con respecto a lo siguiente, por ejemplo:

 

  • No aprobar un servicio que solicitó su proveedor.
  • Suspender un servicio que ya se había aprobado.
  • No pagar por un servicio solicitado por su PCP u otro proveedor
  • No brindarle el servicio de manera oportuna.
  • No aprobar un servicio porque no está incluido en nuestra red.
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Presente la queja formal o la apelación aquí

Quiero presentar una queja formal o una apelación

 

Tiene diferentes opciones para presentar una queja formal o una apelación. Estamos a su disposición durante el proceso. Si no habla inglés, podemos brindarle los servicios de un intérprete sin costo alguno.

 

¿Qué ocurre después?

¿Qué ocurre después?

Quejas formales

 

No hay límite de tiempo para presentar una queja formal. Le enviaremos una carta para informarle que la recibimos. Intentaremos resolver la queja formal de inmediato. Es posible que lo llamemos para solicitar más información.

 

  • Dentro de las 72 horas después de recibir su reclamo: Responderemos en este plazo si su reclamo se debe a que denegamos su solicitud de una decisión rápida. 
  • En un plazo de 72 horas después de recibir la queja formal: Responderemos en este plazo si la queja formal se debe a que extendimos el plazo para tomar una decisión sobre la apelación.
  • Dentro de 90 días después de recibir su reclamo: Responderemos en este plazo para todos los demás tipos de quejas.

Nuestra carta incluirá nuestra decisión y los motivos de la misma. También proporcionaremos nuestra información de contacto en caso de que tenga preguntas sobre la decisión. 

 

Apelaciones

 

La persona que reciba su apelación la registrará. Un proveedor con la misma o similar especialidad que su proveedor tratante revisará su apelación. Este proveedor no:

 

  • Ser el mismo proveedor que tomó la decisión original de denegar, suspender, restringir o reducir el servicio.
  • Informar al proveedor que tomó la decisión original sobre su caso.

Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación. Le informará sobre los próximos pasos. No hay ningún costo para ver su:

 

  • Archivo de apelación
  • Registros médicos
  • Cualquier información sobre su apelación 

Podrá presentar su caso al Comité de Apelaciones por escrito o en persona. Durante la pandemia de COVID-19, es posible que deba hacerlo por escrito en lugar de estar presente físicamente.

  • Dentro de 5 días laborales: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación. Le informaremos si necesitamos más información y cómo proporcionarla.
  • Dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de nuestra carta de determinación adversa de beneficios: Usted o su representante deben presentar su apelación.
  • Antes o dentro de los 10 días a partir de la fecha de nuestra carta de determinación adversa de beneficios: Debe presentar su apelación si desea que sus servicios continúen mientras revisamos su apelación.
  • Dentro de los 30 días naturales (estándar): Le informaremos nuestra decisión sobre su apelación por escrito. La carta de decisión le dirá qué haremos y por qué. 
  • Hasta 14 dias: Podemos extender el tiempo de decisión sobre su apelación si necesitamos más información y la demora es de su interés. Si ampliamos el plazo, le enviaremos una carta para explicarle el retraso. También puedes pedir más tiempo si lo necesitas.
  • Dentro de las 72 horas: Le informaremos nuestra decisión en este período de tiempo si su apelación fue por atención urgente o de emergencia, está en el hospital o su proveedor dice que esperar hasta 30 días por una decisión podría ser perjudicial para su salud.

Enviaremos los resultados de su apelación por escrito. La carta de decisión le informará sobre:

 

  • Nuestra decisión y las razones detrás de ella
  • Sus otros derechos relativos a la apelación
  • Su derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial del Departamento de Salud de Louisiana y cómo hacerlo si es elegible
  • Quién puede comparecer en una audiencia estatal imparcial en su nombre
  • Si puede seguir recibiendo servicios durante la audiencia imparcial estatal
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Mujer vestida de naranja mirando hacia abajo a la tableta

Más ayuda con las quejas formales y las apelaciones

Si necesita más ayuda o no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, aquí se presentan algunas alternativas.

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Puede pedirle a otra persona que presente una queja o apelación en su nombre. También pueden actuar en su nombre en una audiencia estatal imparcial. Esta persona es su representante de miembros. Pueden ser:

 

  • Su proveedor
  • Un amigo
  • Su tutor legal
  • Su abogado
  • Un miembro de la familia
  • Alguna otra persona 

Deberá darle permiso por escrito para que actúe en su nombre. 

 

Si escribe una carta, indíquenos que desea que otra persona actúe en su nombre para presentar una queja formal o una apelación. Asegúrese de incluir lo siguiente:

 

  • Su nombre.
  • Su número de identificación de miembro que figura en la tarjeta de identificación.
  • El nombre de la persona que quiere que lo represente.
  • De qué se trata su queja formal o su apelación.

Luego, firme la carta y envíela a la siguiente dirección:

 

Aetna Better Health of Louisiana

Departamento de Quejas y Apelaciones
ATTN: Gerente del Sistema de Quejas

P.O. Box 81139

5801 Postal Road 

Cleveland, OH 44181

 

¿Su proveedor presenta la solicitud en su nombre? De ser así, asegúrese de que utilice esta dirección, no la dirección del proveedor.

 

Cuando recibamos la carta, la persona que elija puede actuar en su nombre. Si otra persona presenta una queja o apelación en su nombre, no puede presentar una usted mismo sobre el mismo tema.

¿Está apelando nuestra decisión de denegar, suspender, restringir o reducir un servicio o tratamiento en curso que ha estado recibiendo? Si es así, esos servicios continuarán automáticamente durante su apelación, siempre que se cumpla lo siguiente:

 

  • Presenta su apelación en o antes del último día del período autorizado original, o dentro de los 10 días de nuestra carta de decisión, lo que ocurra más tarde
  • La apelación implica suspender, restringir o reducir un tratamiento que antes estaba aprobado.
  • La autorización no ha caducado.
  • Un proveedor autorizado indicó los servicios en cuestión. 

Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:

 

  • Usted retira la apelación.
  • Se cumplió el período de autorización original para sus servicios.
  • Pasaron 10 días desde que le enviamos por correo nuestra decisión sobre la apelación.

Esto será así mientras no haya solicitado una audiencia imparcial estatal con continuación de servicios. Obtenga más información acerca de este tema en la pestaña “Audiencia imparcial estatal”.

 

La decisión sobre la apelación

 

  • Si la decisión sobre la apelación no resulta a su favor: Es posible que deba pagar los servicios en disputa que siguió recibiendo durante su apelación.
  • Si la decisión de la apelación resulta a su favor: Brindaremos los servicios en disputa dentro de las 72 horas posteriores a la fecha de la decisión sobre la apelación, si no los siguió recibiendo durante la apelación. Además, si los siguió recibiendo durante la apelación, los pagaremos.

Puede acelerar su apelación si esperar hasta 30 días calendario es perjudicial para su salud. Esta es una decisión rápida o acelerada. Simplemente llámenos, ya sea usted o su proveedor pueden llamar. Le llamaremos para informarle la decisión en un plazo de 72 horas. Podemos aumentar el período de revisión hasta 14 días si solicita una extensión o si necesitamos más información y la demora es de su interés.

 

También puede solicitar una decisión rápida en situaciones que involucren lo siguiente:

 

  • Cuidado de urgencia o de emergencia.
  • Una internación nueva o la continuación de una internación.
  • Disponibilidad del cuidado.
  • Los servicios de cuidado de salud que usted recibió como servicios de emergencia, si todavía no ha recibido el alta de un hospital u otro centro.

 

Si no podemos aprobar una apelación urgente, lo llamaremos para avisarle. También le enviaremos una carta en un plazo de 2 días. Luego, procesaremos la apelación normalmente, en el plazo habitual (30 días). 

Puede solicitar una audiencia estatal imparcial del Departamento de Salud de Louisiana si no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación. Las reglas del estado dicen que primero debe esperar a que se complete su apelación interna.

 

También debe solicitar una audiencia imparcial estatal por escrito en un plazo de 120 días contados desde la fecha de la carta en la que se le informa la decisión de la apelación interna.

 

Tiene muchas opciones para solicitar una audiencia imparcial estatal. Simplemente comuníquese con la División de Derecho Administrativo de Louisiana:

 

En línea

 

Completar la formulario de solicitud de apelación del destinatario en línea. 

 

Por correo postal

 

También puede enviar el formulario de solicitud de apelación del destinatario en línea. Imprima el formulario, complételo y envíelo por correo a:

 

Division of Administrative Law – HH Section

P.O. Box 4189
Baton Rouge, LA 70821-4189

 

Por fax

 

También puede enviar por fax formulario de solicitud de apelación del destinatario en línea. Imprima el formulario, complételo y envíelo por fax a 225-219-9823.

 

Por teléfono

 

Solo llama 225-342-5800.

 

¿Quién decide el resultado en una audiencia estatal imparcial?

 

La División de Derecho Administrativo de Luisiana hace una recomendación sobre su audiencia al Secretario del Departamento de Salud de Luisiana. El Secretario toma la decisión final sobre la apelación de su audiencia imparcial estatal.

¿Su apelación se basó en una decisión de denegar, suspender, suspender o reducir un servicio o tratamiento en curso? Si es así, y solicita una audiencia estatal imparcial, tiene derecho a solicitar que sus servicios continúen mientras su apelación está pendiente. Marque la casilla en el formulario de solicitud de apelación del destinatario en línea que desea continuar con los servicios.

 

Debe solicitar que sus servicios continúen por escrito dentro de 10 días de la fecha de nuestra carta de decisión de apelación. Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:

 

  • Usted retira la apelación.
  • El período de autorización original para sus servicios ha terminado.
  • El funcionario de audiencias imparciales estatales deniega su solicitud.

 

Si no cumple con el plazo de 10 días, reduciremos, restringiremos o suspenderemos sus servicios antes de la fecha de entrada en vigor.

 

La decisión de la audiencia imparcial estatal

 

  • Si la decisión de la audiencia imparcial estatal no resulta a su favor (coindice con nuestra decisión): Es posible que deba pagar los servicios en disputa si siguió recibiéndolos mientras la audiencia estaba pendiente.
  • Si la decisión de la audiencia estatal imparcial es a su favor (revierte nuestra decisión): Nos aseguraremos de que reciba los servicios en disputa de inmediato, tan pronto como su estado de salud lo requiera. Si continuó recibiendo los servicios en disputa mientras su audiencia estaba pendiente, pagaremos los servicios cubiertos.

 

 

En el idioma y formato que usted prefiera


Es importante comprender sus derechos en lo que respecta a quejas formales y apelaciones. ¿Necesita información en otro idioma? Llámenos al 1-855-242-0802 (TTY: 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Le brindaremos esta información en su idioma primario. También puede obtener información en otros formatos, como letra grande o braille.

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