Forma de queja o apelación

Quiero presentar una queja o una apelación

1. Detalles de la queja o la apelación

Brinde detalles de la queja o la apelación en los siguientes campos. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

*Marque la opción que corresponda

Quiero presentar una queja.

Quiero presentar una apelación.

* Fecha Fecha del incidente o fecha en la que recibió el aviso de rechazo

* Descripción

Todos los detalles de la queja o la apelación

2. Información del miembro

Brinde la siguiente información. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

* Nombre

* Fecha de nacimiento

* Dirección 1

Dirección 2

* Ciudad

* Estado

* C. P. Ejemplo: 12345

* Número de teléfono Ejemplo: 1234567890

* Identificación de miembro

*¿Presenta la queja o la apelación en nombre de otra persona?

Sí, soy un representante designado.

No, soy el miembro.

Brinde documentación en la que se demuestre que está autorizado a representar al miembro, si es que no la presentó antes. Los representantes pueden ser familiares, amigos, cuidadores o proveedores con autorización por escrito del miembro, u otra persona con capacidad legal para actuar en nombre del miembro, como el apoderado o el tutor legal del miembro. Puede enviarnos la documentación por correo postal, fax o correo electrónico. En la página “Comuníquese con nosotros”, encontrará toda la información de contacto.

3. Su información

Ingrese su información en los siguientes campos. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

* Nombre

* Relación Su relación con el miembro

* Fecha de nacimiento

* Dirección 1

Dirección 2

* Ciudad

* Estado

* C. P. Ejemplo: 12345

* Número de teléfono Ejemplo: 1234567890

Nota importante:

decisión rápida

Puede solicitar una decisión acelerada (rápida) si usted o su proveedor consideran que esperar 30 días para obtener una decisión estándar podría perjudicar gravemente su vida, su salud o su capacidad para recobrar el máximo desempeño. Si el proveedor nos informa que esperar 30 días podría perjudicar gravemente su salud, tomaremos una decisión en el plazo de 72 horas de forma automática. No obstante, si el proveedor no respalda la necesidad de la apelación urgente, analizaremos si el caso requiere una decisión rápida.

Marque esta casilla si cree que necesita que se tome una decisión en el plazo de 72 horas. Si tiene una declaración de respaldo de su proveedor, puede enviarnos la documentación por correo postal, fax o correo electrónico. En la página “Comuníquese con nosotros”, encontrará toda la información de contacto.

* Firma

* Fecha Fecha de hoy

* Tipo de firma

¿Qué está cubierto?

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