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Preguntas generales
Con el Plan de Necesidades Especiales para personas que cumplen con los requisitos duales totalmente integrado (SNP FIDE) de Nueva Jersey, se cubren todos los beneficios de Medicare Parte A y Parte B, los beneficios de NJ FamilyCare (Medicaid), los beneficios de medicamentos con receta de Medicare Parte D, el programa de Apoyo y Servicios Administrados a Largo Plazo (MLTSS) y los beneficios de salud emocional y psicológica. Solo se necesita una tarjeta de identificación y no se pagan primas ni copagos por los servicios médicos o los medicamentos con receta. Estos beneficios y servicios están disponibles para los residentes de Nueva Jersey que viven en el área de servicio del plan y tienen todos los beneficios de Medicaid y de Medicare.
Obtener más información sobre los beneficios y servicios cubiertos
Obtener más información sobre cómo inscribirse en Aetna Assure Premier Plus (HMO D-SNP)
No, pero sí debe completar una solicitud de renovación todos los años para conservar la cobertura de NJ FamilyCare (Medicaid). Llame a NJ FamilyCare al 1‑800‑701‑0710 (TTY: 1‑800‑701‑0720) para conocer la fecha de renovación o solicitar una forma de renovación.
Intentamos brindarle la mejor experiencia posible con el cuidado de salud. Puede presentar una queja (queja formal) en línea si no está satisfecho con el servicio que le brindamos nosotros o alguno de nuestros proveedores.
También tiene derecho a solicitar una apelación o “reconsideración” si rechazamos servicios o pagos que cree que deberíamos haber cubierto.
Obtener más información sobre cómo presentar una queja o una apelación.
Departamento de Servicios al Cliente
Puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente llamando al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711). Atendemos todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m. También puede obtener más información sobre qué está cubierto.
Puede solicitar una nueva tarjeta de identificación de miembro, sin costo alguno, en nuestro portal seguro para miembros. También puede solicitarla por teléfono al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711). Atendemos todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Para elegir o cambiar su PCP, llame al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711). Atendemos todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m.
También puede elegir un PCP en nuestro portal seguro para miembros. El PCP debe ser parte de nuestra red de proveedores. Use la herramienta de búsqueda de proveedores para encontrar PCP en su zona. Si no elige un PCP, elegiremos uno por usted que esté dentro de la red.
Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación de miembro con el nombre del PCP.
Los proveedores de la red facturan los servicios y medicamentos cubiertos directamente al plan; usted no debería recibir una factura. Si recibe una factura por cuidado médico o medicamentos que ha obtenido, debe guardarla y comunicarse de inmediato con el plan.
No debe pagar la factura. La revisaremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios y medicamentos.
Si tiene alguna otra pregunta, comuníquese con Servicios al Cliente por teléfono al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711), todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Cobertura y beneficios
Es posible que se necesite una remisión para determinados servicios o especialistas, que son proveedores que tratan enfermedades específicas. Su PCP puede remitirlo a un especialista de nuestra red. Otra opción es que nos llame para obtener ayuda al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711). Atendemos todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Si cree que necesita ir a una sala de emergencias cuando el PCP no está disponible, haga lo siguiente:
Llámenos al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711). Seleccione la opción de nuestra línea de enfermería las 24 horas. El enfermero puede ayudarlo a decidir si necesita ir a una sala de emergencias o a un centro de cuidado de urgencia.
Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si tiene una emergencia.
Farmacias
La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) es una lista de los medicamentos que se cubren con el plan de salud. También se la denomina Lista de medicamentos. El Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T), que está compuesto por un grupo de proveedores y farmacéuticos, nos ayuda a seleccionar los medicamentos adecuados para la Lista de medicamentos.
Usar nuestra herramienta de búsqueda en la Lista de medicamentos
Si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos, tiene las siguientes opciones:
Pedirle al proveedor un medicamento similar que figure en la lista.
Pedirle al proveedor que solicite una excepción para que se cubra este medicamento.
Los proveedores consideran que algunos medicamentos deben usarse solo después de haber probado otros primero.
¿Tiene alguna pregunta sobre la autorización previa? Llámenos al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711). Atendemos todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m.
Los límites de cantidad se establecen por diferentes motivos. Algunos medicamentos tienen una cantidad máxima o una dosis máxima por motivos de seguridad. El personal clínico revisa y establece los límites.
En algunos casos, hacemos excepciones. Pídale al proveedor que se comunique con nosotros. Revisaremos la información que proporcione su proveedor y tomaremos una decisión.
Puede seguir recibiendo cuidado si una de estas autoridades declara un estado de desastre o de emergencia en su área:
El gobernador de su estado.
La Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
El presidente de los Estados Unidos.
Si no puede recibir servicios de un proveedor de la red en caso de desastre: en su plan, le permiten obtener cuidado de proveedores fuera de la red.
Si no puede comprar en una farmacia de la red en caso de desastre, es posible que pueda obtener los medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red.
¿Necesita obtener más información sobre cómo recibir cuidado en caso de desastre? Consulte la Evidencia de cobertura.
¿Necesita más ayuda?
Puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente llamando al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711).