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Avisos de determinaciones nacionales de cobertura

Cuando Medicare cambia las reglas de cobertura

En ocasiones, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cambian las reglas de cobertura que se aplican a un artículo o servicio. Cuando esto ocurre, los CMS publican una determinación nacional de cobertura (NCD), en la que se nos indica lo siguiente:

 

  • Los beneficios y servicios que están cubiertos.

  • Los beneficios y servicios que se modifican.

  • El monto que se pagará con Medicare por un artículo o servicio. 

 

Consulte los avisos de NCD a continuación.

A partir del 10 de febrero de 2022, los CMS ampliaron la elegibilidad de Medicare para el cribado de cáncer de pulmón con LDCT para alinearse estrechamente con la recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. Los CMS están rebajando la edad mínima para el cribado de 55 a 50 años y reduciendo el historial de tabaquismo de al menos 30 paquetes de tabaco a al menos 20 paquetes de tabaco.

 

Esto resume la Transmisión 11388 de los CMS (NCD 210.14)

Los CMS están revisando la NCD 240.2, Uso de oxígeno en el hogar, para ampliar a nivel nacional el acceso de los pacientes al oxígeno y al equipo de oxígeno en el hogar. La NCD revisada también identifica las circunstancias de no cobertura del oxígeno domiciliario y del equipo de oxígeno.

 

Además, los CMS están eliminando la NCD 240.2.2, terminando la cobertura con el desarrollo de evidencia para el uso de oxígeno en el hogar para tratar la cefalea en racimos, y permitiendo las determinaciones de cobertura con respecto al uso de oxígeno en el hogar y el equipo de oxígeno para pacientes con cefalea en racimos.

A partir del 1 de enero de 2022

 

Medicare eliminó dos determinaciones nacionales de cobertura (NCD):

 

  • NCD 180.2 Terapia nutricional enteral/parenteral
  • NCD 220.6 Tomografía por emisión de positrones (PET)

 

Los CMS también realizaron actualizaciones de cobertura en las políticas de Rehabilitación Pulmonar (PR), Rehabilitación Cardíaca (CR) y Rehabilitación Cardíaca Intensiva (ICR) como resultado de los cambios especificados en la norma final del Programa de Tarifas para Médicos (PFS) del año calendario 2022 publicada el 19 de noviembre de 2021.

 

Esto resume la Transmisión de CMS R11272NCD

Para los servicios prestados a partir del 13 de abril de 2021, Medicare cubrirá el plasma autólogo rico en plaquetas para el tratamiento de heridas crónicas por diabetes que no cicatrizan. La cobertura es de hasta 20 semanas cuando se prepara con dispositivos cuyas indicaciones autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos incluyen el tratamiento de heridas cutáneas exudativas, como las úlceras diabéticas.

 

Este es un resumen del comunicado R10981NCD de los CMS (NCD 270.3).

La reparación con catéter borde a borde (TEER) de la válvula mitral (anteriormente denominada “reparación con catéter de la válvula mitral”) se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia mitral. En la TEER se utiliza un dispositivo para aproximar las valvas anterior y posterior de la válvula mitral y sujetarlas con un método similar al del tratamiento desarrollado en cirugía cardíaca conocido como “punto de Alfieri”.

 

A partir del 19 de enero de 2021, Medicare amplió la cobertura de los procedimientos TEER de la válvula mitral para el tratamiento de la insuficiencia mitral funcional y mantuvo la cobertura de la TEER para el tratamiento de la insuficiencia mitral degenerativa a través de la cobertura sujeta al desarrollo de pruebas (CED) y con la participación obligatoria en el registro.

 

Este es un resumen del comunicado R10985NCD de los CMS (NCD 20.33).

En vigor para los servicios prestados a partir del 1.° de diciembre de 2020.

 

Medicare cubre los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo (LVAD) si su uso como soporte circulatorio mecánico a corto plazo (p. ej., previo a un trasplante o para asistir en la recuperación) o a largo plazo (p. ej., terapia de destino) está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para pacientes con insuficiencia cardíaca que cumplen con estos criterios:

 

  • tienen insuficiencia cardíaca de clase IV según la Asociación Neoyorquina del Corazón (NYHA);
  • tienen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) menor o igual a 25 %;
  • son dependientes de fármacos inotrópicos;

      O tienen un índice cardíaco menor de 2.2 L/min/m² sin fármacos inotrópicos y cumplen con alguno de estos criterios:

 

  • Han recibido un tratamiento médico óptimo, basado en las pautas actuales para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, durante por lo menos 45 de los últimos 60 días y no les está dando resultado.
  • Tienen un estadio avanzado de insuficiencia cardíaca desde hace un mínimo de 14 días, y su supervivencia depende de una bomba de globo intraaórtico (IABP) o de algún medio de soporte circulatorio mecánico temporal similar desde hace un mínimo de 7 días.

 

Este es un resumen del comunicado R10837 de los CMS (NCD 20.9.1). 

Revisión: 2 de agosto de 2021

 

Esto afecta los servicios prestados a partir del 1.º de enero de 2021.

 

Se eliminarán estas secciones de la Publicación 100-03 del Manual de Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD) de Medicare. De acuerdo con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en este momento, ninguna determinación nacional de cobertura es apropiada.

Debido a la falta de tales determinaciones, los contratistas administrativos de Medicare las harán en virtud del artículo 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguro Social.

 

Esto no quiere decir que no se cubrirán los servicios. Seguiremos revisando los servicios que sean razonables y necesarios para su diagnóstico o enfermedad.

 

Secciones afectadas:

·       NCD 20.5: inmunoadsorción extracorpórea con columnas para la proteína A.

·       NCD 30.4: terapia de electrosueño.

·       NCD 100.9: implante de dispositivos para controlar el reflujo gastroesofágico.

·       NCD 110.19: abarelix para el tratamiento del cáncer de próstata.

·       NCD 220.2.1: espectroscopia por resonancia magnética.

·       NCD 220.6.16: tomografía por emisión de positrones con 18F‑fluorodeoxiglucosa para inflamaciones e infecciones.

Las determinaciones de cobertura se incluirán en la NCD 220.6 Exploraciones por tomografía por emisión de positrones (PET)

 

Este es un resumen del comunicado 10927 de los CMS.

En vigor para los servicios prestados a partir del 19 de enero de 2021, inclusive.

 

Los CMS cubren un examen con un biomarcador basado en sangre como parte de un examen para detectar cáncer colorrectal una vez cada 3 años. Tiene cobertura cuando se realiza en un laboratorio certificado por la Ley de Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos, lo ordena un médico tratante y se cumplen todos estos requisitos:

 

El paciente tiene las siguientes características:

· Tiene entre 50 y 85 años.

· Es asintomático (no presenta signos o síntomas de la enfermedad colorrectal, incluidos, entre otros, dolor en la parte inferior del tracto gastrointestinal, sangre en las heces, prueba positiva de guayacol en heces o prueba inmunoquímica fecal positiva).

 

· Presenta riesgo medio de desarrollar cáncer colorrectal (no tiene antecedentes personales de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal ni enfermedad inflamatoria del intestino, incluidas la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa; no tiene historia familiar de cánceres colorrectales o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar ni cáncer colorrectal hereditario no polipósico).

 

El examen de detección con un biomarcador basado en sangre debe contar con todo lo siguiente:

 

    Una autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para ser comercializado, según una indicación como parte de un examen para detectar cáncer colorrectal.

     

    Características probadas del rendimiento de prueba para un examen de detección basado en sangre, con una sensibilidad superior o igual al 74 % y una especificidad superior o igual al 90 % en la detección de cáncer colorrectal, en comparación con el estándar reconocido (aceptado como colonoscopia en este momento), como los umbrales mínimos, con base en los estudios fundamentales incluidos en los rótulos de la FDA.

     

Este es un resumen del comunicado 10818 (NCD 210.3) de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados en o después 7 de agosto de 2019

 

Los CMS han emitido NCD que afectan la cobertura del tratamiento. Estos son los cambios recientes en las NCD:

 

Efectivo para reclamos con fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019.

 

Los CMS cubrirán el tratamiento autólogo para el cáncer con células T que expresen al menos un CAR cuando se administren en centros de atención médica inscritos en las Estrategias de mitigación y evaluación de riesgos (REMS) de la FDA y cumplan las condiciones especificadas por la FDA.

 

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

 

Esto resume la transmisión CMS R10454NCD

 

 

En vigor para los servicios prestados a partir del 7 de agosto de 2019 (inclusive), Medicare cubre el tratamiento autólogo para tratar el cáncer con células T que expresan al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR) cuando el tratamiento tiene estas características:

 

· Se administra en centros de cuidado de salud específicos.

· Está inscrito en la Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS) de la FDA.

·Se usa según una indicación médicamente aceptada o una indicación aprobada por la FDA.

· El uso está respaldado en uno o más compendios aprobados por los CMS.

 

La terapia de células T (con CAR) no tiene cobertura cuando se la usa para un tratamiento autólogo con células T no aprobado por la FDA que expresa al menos un CAR y cuando no se cumplen los requisitos mencionados.

 

Este es un resumen del comunicado 10796 (NCD 110.24) de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 21 de enero de 2020, inclusive.

 

Los CMS han emitido NCD que afectan la cobertura del tratamiento. Estos son los cambios recientes en las NCD:

 

  • Conforme a los CMS, la acupuntura tendrá cobertura como tratamiento del dolor lumbar crónico (cLBP) con vigencia para los reclamos que tienen fechas de servicio a partir del 21 de enero de 2020, inclusive.

 

En esta NCD, se amplía la cobertura de los servicios de acupuntura dirigidos específicamente al tratamiento del dolor lumbar crónico. En Medicare se determinó que se cubrirán hasta 12 visitas en 90 días de acupuntura para el tratamiento del cLBP. En Medicare se cubrirán estos servicios solo si el cLBP tiene las siguientes características:

 

  • Persiste durante 12 semanas o más.

  • No es específico, es decir, no tiene una causa sistémica que se pueda identificar (por ejemplo, no está relacionado con una enfermedad metastásica, inflamatoria, infecciosa, etc.).

  • Se trata como una enfermedad. 

  • No está relacionado con una cirugía.

  • No está relacionado con el embarazo. 

 

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

 

Este es un resumen del comunicado R10128NCD de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 16 de marzo de 2018, inclusive.

 

Los CMS revisaron la documentación sobre las pruebas de laboratorio de diagnóstico que utilizan el método de secuenciación de nueva generación (NGS) en pacientes con cáncer. Determinaron que algunas pruebas podían tener un impacto positivo en la salud de los beneficiarios de Medicare que tienen un cáncer avanzado. Se cubrirán las pruebas para los beneficiarios:

 

  • Que tengan un cáncer recurrente, recidivante, refractario o metastásico.

  • Que estén en la etapa III o IV de un cáncer avanzado, cuando el beneficiario cumpla una de estas dos condiciones:

     

    • Que no se le hayan realizado pruebas con el mismo método de NGS para el mismo diagnóstico primario de cáncer. 

    • Se le realizará nuevamente la prueba con el mismo método de NGS únicamente cuando el médico tratante le diagnostique un nuevo cáncer primario y seguirá recibiendo tratamiento (por ejemplo, quimioterapia terapéutica).

 

La prueba debe ser indicada por el médico tratante y debe ser realizada en un laboratorio con certificación conforme a las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA). Además, debe cumplir con todos estos requisitos:

 

  • Debe estar aprobada o autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como prueba de diagnóstico in vitro complementaria.

  • Debe estar aprobada o autorizada por la FDA para ser usada con el tipo de cáncer del paciente.

  • Se deben presentar los resultados al médico tratante en una plantilla de informes que especifique las opciones de tratamiento, para que este pueda controlar al paciente. 

 

Este es un resumen del comunicado R210NCD de los CMS.

Esto tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 3 de abril de 2017, inclusive.

 

Los administradores locales de Medicare decidirán si cubrirán el oxígeno tópico para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan.

 

Este es un resumen del comunicado R203NCD de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 10 de abril de 2018, inclusive.

 

Con Medicare, se autorizará la cobertura de resonancias magnéticas (MRI), sujeto a ciertas condiciones, para beneficiarios con marcapasos implantado, desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) o desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).

 

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

 

Este es un resumen del comunicado R208NCD de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 27 de enero de 2016, inclusive.

 
Los CMS emitieron NCD que repercuten en la cobertura del tratamiento realizado como parte de estudios especiales (cubertura sujeta al desarrollo de pruebas [CED], estudios aprobados por Medicare). Estos cambios solo se aplican a los miembros que participan en los estudios especiales. Estos son los cambios recientes en las NCD:

 

  • Se amplió la cobertura para el trasplante de células madre del donante (trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas) para el tratamiento de la anemia falciforme, ciertas enfermedades de las células sanguíneas (mielofibrosis, mieloma múltiple) y otras enfermedades poco frecuentes. En un trasplante de células madre de un donante, el médico extrae una parte de las células madre o de la médula ósea de un donante sano. Luego, se realiza una preparación especial que se le da al paciente a través de una sonda insertada en una vena (infusión intravenosa). El paciente también recibe una alta dosis de quimioterapia (como ciertos medicamentos contra el cáncer) o radioterapia antes de recibir el trasplante intravenoso.

 

En esta NCD, se amplía la cobertura de los artículos y servicios para el trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) de donantes. Estos servicios solo se cubrirán con Medicare si se proporcionan en un estudio clínico aprobado por Medicare en virtud de la CED. Cuando se cubre el trasplante de médula ósea o de células madre de sangre periférica, se cubren todos los pasos necesarios del procedimiento. Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

 

Este es un resumen del comunicado R191NCD de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 8 de febrero de 2016, inclusive.

 
Los CMS emitieron NCD que repercuten en la cobertura del tratamiento realizado como parte de estudios especiales (cubertura sujeta al desarrollo de pruebas [CED], estudios aprobados por Medicare). Estos cambios solo se aplican a los miembros que participan en los estudios especiales. Estos son los cambios recientes en las NCD:

 

  • La cobertura se deberá aprobar para un procedimiento cardíaco especial (cierre de la orejuela auricular izquierda [LAAC]), si el dispositivo que se utilizará cuenta con la aprobación de la FDA.

  • Debe tener un tipo específico de frecuencia cardíaca irregular (fibrilación auricular no valvular [NVAF]).

  • Debe cumplir con todas las demás condiciones especificadas del estudio aprobado por Medicare. 

 

Estos servicios solo se cubrirán con Medicare si se proporcionan en un estudio clínico aprobado por Medicare en virtud de la CED. Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

 

Este es un resumen del comunicado R192NCD de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 9 de octubre de 2014, inclusive.

 
Cologuard es una prueba que se realiza en una muestra de heces para detectar cáncer de colon. Ya no necesita la autorización en el plan de salud para realizarse esta prueba.

 

Este es un resumen del comunicado R183NCD de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 30 de agosto de 2016, inclusive.

 
Los CMS publicaron hace poco un aviso en respuesta a preguntas públicas relacionadas con las cirugías de cambio de sexo. En este aviso, se reafirma que no existen pautas nacionales de cobertura de los CMS para este servicio. Las decisiones de cobertura para este tipo de cirugía se toman en el plan local, de acuerdo con los beneficios y las pautas de necesidad médica del plan. Si tiene preguntas sobre la cobertura de este tipo de cirugía, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente, al número que figura en su tarjeta de identificación del miembro.

 

Este es un resumen del comunicado R194NCD de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 7 de diciembre de 2017, inclusive.

 
Los CMS emitieron NCD que repercuten en la cobertura del tratamiento realizado como parte de estudios especiales (cubertura sujeta al desarrollo de pruebas [CED], estudios aprobados por Medicare). Estos cambios solo se aplican a los miembros que participan en los estudios especiales. Estos son los cambios recientes en las NCD:

 

  • Se someterá a una cirugía en la parte baja de la columna en la que el cirujano realizará una incisión muy pequeña con el uso de imágenes (radiografías) como guía (a menudo denominada “descompresión percutánea lumbar guiada por imágenes” [PILD]).

  • Tiene una enfermedad en la que los espacios abiertos de la columna vertebral se estrechan, y esto ejerce presión en los nervios o la médula espinal (“estenosis espinal lumbar”), y no hubo alivio con los tratamientos no quirúrgicos.

  • Debe cumplir con todas las demás condiciones especificadas del estudio aprobado por Medicare. 

 

Estos servicios solo se cubrirán con Medicare si se proporcionan en un estudio clínico aprobado por Medicare en virtud de la CED. Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

 

Este es un resumen del comunicado R196NCD de los CMS.

Esto afecta los servicios prestados a partir del 18 de enero de 2017, inclusive.

 
Los CMS emitieron NCD que repercuten en la cobertura del tratamiento realizado como parte de estudios especiales (cubertura sujeta al desarrollo de pruebas [CED], estudios aprobados por Medicare). Estos cambios solo se aplican a los miembros que participan en los estudios especiales. Estos son los cambios recientes en las NCD:

 

Con Medicare, se cubrirá la colocación de un “marcapasos sin cables” si está inscrito en un estudio clínico especial aprobado. Se coloca un marcapasos sin cables que evita la necesidad de crear el bolsillo para el dispositivo y de insertar un electrodo, ambos, elementos de los sistemas de marcapasos tradicionales. Hable con su médico si cree que reúne los requisitos para participar en un estudio clínico aprobado para recibir este dispositivo.

 

Este es un resumen del comunicado R201NCD de los CMS.

Esto tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 25 de mayo de 2017, inclusive.

 

Los CMS emitieron una NCD para cubrir el programa de Terapia de Ejercicios Supervisada (SET) para beneficiarios con claudicación intermitente (IC) en el tratamiento de la enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática.

 

El programa de SET incluye caminatas intermitentes, que alternan períodos de caminata hasta llegar a una claudicación de moderada a máxima con descanso. El programa de SET se ha recomendado como tratamiento inicial para pacientes que tienen IC, el síntoma más común que presentan las personas con PAD.

 

El programa de SET debe cumplir con los siguientes requisitos:

 

  • Consistir en sesiones de 30 a 60 minutos que comprendan un programa de ejercicios y entrenamiento terapéuticos contra la PAD para pacientes con claudicación.

  • Llevarse a cabo en un entorno hospitalario ambulatorio o en el consultorio de un médico.

  • Ser brindado por el personal auxiliar que reúne los requisitos necesario para garantizar que los beneficios superen los daños y que tenga capacitación en terapia de ejercicios para pacientes con PAD. 

  • Estar bajo la supervisión de un médico (según se define en la sección 1861(r)(1) de la Ley de Seguro Social [la Ley]), un asociado médico o un enfermero facultativo o enfermero clínico especialista (según se define en la sección 1861(aa)(5) de la Ley) que debe tener capacitación en técnicas de soporte vital básicas y avanzadas.

 

Este es un resumen del comunicado R207NCD de los CMS.

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