En ocasiones, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cambian las reglas de cobertura que se aplican a un artículo o servicio. Cuando esto ocurre, los CMS publican una determinación nacional de cobertura (NCD), en la que se nos indica lo siguiente:
Los beneficios y servicios que están cubiertos.
Los beneficios y servicios que se modifican.
El monto que se pagará con Medicare por un artículo o servicio.
Consulte los avisos de NCD a continuación.
A partir del 10 de febrero de 2022, los CMS ampliaron la elegibilidad de Medicare para el cribado de cáncer de pulmón con LDCT para alinearse estrechamente con la recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. Los CMS están rebajando la edad mínima para el cribado de 55 a 50 años y reduciendo el historial de tabaquismo de al menos 30 paquetes de tabaco a al menos 20 paquetes de tabaco.
Esto resume la Transmisión 11388 de los CMS (NCD 210.14)
Los CMS están revisando la NCD 240.2, Uso de oxígeno en el hogar, para ampliar a nivel nacional el acceso de los pacientes al oxígeno y al equipo de oxígeno en el hogar. La NCD revisada también identifica las circunstancias de no cobertura del oxígeno domiciliario y del equipo de oxígeno.
Además, los CMS están eliminando la NCD 240.2.2, terminando la cobertura con el desarrollo de evidencia para el uso de oxígeno en el hogar para tratar la cefalea en racimos, y permitiendo las determinaciones de cobertura con respecto al uso de oxígeno en el hogar y el equipo de oxígeno para pacientes con cefalea en racimos.
A partir del 1 de enero de 2022
Medicare eliminó dos determinaciones nacionales de cobertura (NCD):
Los CMS también realizaron actualizaciones de cobertura en las políticas de Rehabilitación Pulmonar (PR), Rehabilitación Cardíaca (CR) y Rehabilitación Cardíaca Intensiva (ICR) como resultado de los cambios especificados en la norma final del Programa de Tarifas para Médicos (PFS) del año calendario 2022 publicada el 19 de noviembre de 2021.
Esto resume la Transmisión de CMS R11272NCD
Para los servicios prestados a partir del 13 de abril de 2021, Medicare cubrirá el plasma autólogo rico en plaquetas para el tratamiento de heridas crónicas por diabetes que no cicatrizan. La cobertura es de hasta 20 semanas cuando se prepara con dispositivos cuyas indicaciones autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos incluyen el tratamiento de heridas cutáneas exudativas, como las úlceras diabéticas.
Este es un resumen del comunicado R10981NCD de los CMS (NCD 270.3).
La reparación con catéter borde a borde (TEER) de la válvula mitral (anteriormente denominada “reparación con catéter de la válvula mitral”) se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia mitral. En la TEER se utiliza un dispositivo para aproximar las valvas anterior y posterior de la válvula mitral y sujetarlas con un método similar al del tratamiento desarrollado en cirugía cardíaca conocido como “punto de Alfieri”.
A partir del 19 de enero de 2021, Medicare amplió la cobertura de los procedimientos TEER de la válvula mitral para el tratamiento de la insuficiencia mitral funcional y mantuvo la cobertura de la TEER para el tratamiento de la insuficiencia mitral degenerativa a través de la cobertura sujeta al desarrollo de pruebas (CED) y con la participación obligatoria en el registro.
Este es un resumen del comunicado R10985NCD de los CMS (NCD 20.33).
En vigor para los servicios prestados a partir del 1.° de diciembre de 2020.
Medicare cubre los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo (LVAD) si su uso como soporte circulatorio mecánico a corto plazo (p. ej., previo a un trasplante o para asistir en la recuperación) o a largo plazo (p. ej., terapia de destino) está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para pacientes con insuficiencia cardíaca que cumplen con estos criterios:
O tienen un índice cardíaco menor de 2.2 L/min/m² sin fármacos inotrópicos y cumplen con alguno de estos criterios:
Este es un resumen del comunicado R10837 de los CMS (NCD 20.9.1).
Revisión: 2 de agosto de 2021
Se eliminarán estas secciones de la Publicación 100-03 del Manual de Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD) de Medicare. De acuerdo con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en este momento, ninguna determinación nacional de cobertura es apropiada.
Debido a la falta de tales determinaciones, los contratistas administrativos de Medicare las harán en virtud del artículo 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguro Social.
Esto no quiere decir que no se cubrirán los servicios. Seguiremos revisando los servicios que sean razonables y necesarios para su diagnóstico o enfermedad.
Secciones afectadas:
Las determinaciones de cobertura se incluirán en la NCD 220.6 Exploraciones por tomografía por emisión de positrones (PET)
Este es un resumen del comunicado 10927 de los CMS.
En vigor para los servicios prestados a partir del 19 de enero de 2021, inclusive.
Los CMS cubren un examen con un biomarcador basado en sangre como parte de un examen para detectar cáncer colorrectal una vez cada 3 años. Tiene cobertura cuando se realiza en un laboratorio certificado por la Ley de Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos, lo ordena un médico tratante y se cumplen todos estos requisitos:
El paciente tiene las siguientes características:
El examen de detección con un biomarcador basado en sangre debe contar con todo lo siguiente:
Este es un resumen del comunicado 10818 (NCD 210.3) de los CMS.
Los CMS han emitido NCD que afectan la cobertura del tratamiento. Estos son los cambios recientes en las NCD:
Efectivo para reclamos con fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019.
Los CMS cubrirán el tratamiento autólogo para el cáncer con células T que expresen al menos un CAR cuando se administren en centros de atención médica inscritos en las Estrategias de mitigación y evaluación de riesgos (REMS) de la FDA y cumplan las condiciones especificadas por la FDA.
Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.
Esto resume la transmisión CMS R10454NCD
En vigor para los servicios prestados a partir del 7 de agosto de 2019 (inclusive), Medicare cubre el tratamiento autólogo para tratar el cáncer con células T que expresan al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR) cuando el tratamiento tiene estas características:
La terapia de células T (con CAR) no tiene cobertura cuando se la usa para un tratamiento autólogo con células T no aprobado por la FDA que expresa al menos un CAR y cuando no se cumplen los requisitos mencionados.
Este es un resumen del comunicado 10796 (NCD 110.24) de los CMS.
Los CMS han emitido NCD que afectan la cobertura del tratamiento. Estos son los cambios recientes en las NCD:
Conforme a los CMS, la acupuntura tendrá cobertura como tratamiento del dolor lumbar crónico (cLBP) con vigencia para los reclamos que tienen fechas de servicio a partir del 21 de enero de 2020, inclusive.
En esta NCD, se amplía la cobertura de los servicios de acupuntura dirigidos específicamente al tratamiento del dolor lumbar crónico. En Medicare se determinó que se cubrirán hasta 12 visitas en 90 días de acupuntura para el tratamiento del cLBP. En Medicare se cubrirán estos servicios solo si el cLBP tiene las siguientes características:
Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.
Este es un resumen del comunicado R10128NCD de los CMS.
Los CMS revisaron la documentación sobre las pruebas de laboratorio de diagnóstico que utilizan el método de secuenciación de nueva generación (NGS) en pacientes con cáncer. Determinaron que algunas pruebas podían tener un impacto positivo en la salud de los beneficiarios de Medicare que tienen un cáncer avanzado. Se cubrirán las pruebas para los beneficiarios:
Que tengan un cáncer recurrente, recidivante, refractario o metastásico.
Que estén en la etapa III o IV de un cáncer avanzado, cuando el beneficiario cumpla una de estas dos condiciones:
Que no se le hayan realizado pruebas con el mismo método de NGS para el mismo diagnóstico primario de cáncer.
Se le realizará nuevamente la prueba con el mismo método de NGS únicamente cuando el médico tratante le diagnostique un nuevo cáncer primario y seguirá recibiendo tratamiento (por ejemplo, quimioterapia terapéutica).
La prueba debe ser indicada por el médico tratante y debe ser realizada en un laboratorio con certificación conforme a las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA). Además, debe cumplir con todos estos requisitos:
Debe estar aprobada o autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como prueba de diagnóstico in vitro complementaria.
Debe estar aprobada o autorizada por la FDA para ser usada con el tipo de cáncer del paciente.
Se deben presentar los resultados al médico tratante en una plantilla de informes que especifique las opciones de tratamiento, para que este pueda controlar al paciente.
Este es un resumen del comunicado R210NCD de los CMS.
Esto tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 3 de abril de 2017, inclusive.
Los administradores locales de Medicare decidirán si cubrirán el oxígeno tópico para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan.
Este es un resumen del comunicado R203NCD de los CMS.
Con Medicare, se autorizará la cobertura de resonancias magnéticas (MRI), sujeto a ciertas condiciones, para beneficiarios con marcapasos implantado, desfibrilador cardioversor implantable (ICD), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) o desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).
Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.
Este es un resumen del comunicado R208NCD de los CMS.
Los CMS emitieron NCD que repercuten en la cobertura del tratamiento realizado como parte de estudios especiales (cubertura sujeta al desarrollo de pruebas [CED], estudios aprobados por Medicare). Estos cambios solo se aplican a los miembros que participan en los estudios especiales. Estos son los cambios recientes en las NCD:
Se amplió la cobertura para el trasplante de células madre del donante (trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas) para el tratamiento de la anemia falciforme, ciertas enfermedades de las células sanguíneas (mielofibrosis, mieloma múltiple) y otras enfermedades poco frecuentes. En un trasplante de células madre de un donante, el médico extrae una parte de las células madre o de la médula ósea de un donante sano. Luego, se realiza una preparación especial que se le da al paciente a través de una sonda insertada en una vena (infusión intravenosa). El paciente también recibe una alta dosis de quimioterapia (como ciertos medicamentos contra el cáncer) o radioterapia antes de recibir el trasplante intravenoso.
En esta NCD, se amplía la cobertura de los artículos y servicios para el trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) de donantes. Estos servicios solo se cubrirán con Medicare si se proporcionan en un estudio clínico aprobado por Medicare en virtud de la CED. Cuando se cubre el trasplante de médula ósea o de células madre de sangre periférica, se cubren todos los pasos necesarios del procedimiento. Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.
Este es un resumen del comunicado R191NCD de los CMS.
Los CMS emitieron NCD que repercuten en la cobertura del tratamiento realizado como parte de estudios especiales (cubertura sujeta al desarrollo de pruebas [CED], estudios aprobados por Medicare). Estos cambios solo se aplican a los miembros que participan en los estudios especiales. Estos son los cambios recientes en las NCD:
La cobertura se deberá aprobar para un procedimiento cardíaco especial (cierre de la orejuela auricular izquierda [LAAC]), si el dispositivo que se utilizará cuenta con la aprobación de la FDA.
Debe tener un tipo específico de frecuencia cardíaca irregular (fibrilación auricular no valvular [NVAF]).
Debe cumplir con todas las demás condiciones especificadas del estudio aprobado por Medicare.
Estos servicios solo se cubrirán con Medicare si se proporcionan en un estudio clínico aprobado por Medicare en virtud de la CED. Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.
Este es un resumen del comunicado R192NCD de los CMS.
Cologuard es una prueba que se realiza en una muestra de heces para detectar cáncer de colon. Ya no necesita la autorización en el plan de salud para realizarse esta prueba.
Este es un resumen del comunicado R183NCD de los CMS.
Los CMS publicaron hace poco un aviso en respuesta a preguntas públicas relacionadas con las cirugías de cambio de sexo. En este aviso, se reafirma que no existen pautas nacionales de cobertura de los CMS para este servicio. Las decisiones de cobertura para este tipo de cirugía se toman en el plan local, de acuerdo con los beneficios y las pautas de necesidad médica del plan. Si tiene preguntas sobre la cobertura de este tipo de cirugía, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente, al número que figura en su tarjeta de identificación del miembro.
Este es un resumen del comunicado R194NCD de los CMS.
Los CMS emitieron NCD que repercuten en la cobertura del tratamiento realizado como parte de estudios especiales (cubertura sujeta al desarrollo de pruebas [CED], estudios aprobados por Medicare). Estos cambios solo se aplican a los miembros que participan en los estudios especiales. Estos son los cambios recientes en las NCD:
Estos servicios solo se cubrirán con Medicare si se proporcionan en un estudio clínico aprobado por Medicare en virtud de la CED. Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.
Este es un resumen del comunicado R196NCD de los CMS.
Los CMS emitieron NCD que repercuten en la cobertura del tratamiento realizado como parte de estudios especiales (cubertura sujeta al desarrollo de pruebas [CED], estudios aprobados por Medicare). Estos cambios solo se aplican a los miembros que participan en los estudios especiales. Estos son los cambios recientes en las NCD:
Con Medicare, se cubrirá la colocación de un “marcapasos sin cables” si está inscrito en un estudio clínico especial aprobado. Se coloca un marcapasos sin cables que evita la necesidad de crear el bolsillo para el dispositivo y de insertar un electrodo, ambos, elementos de los sistemas de marcapasos tradicionales. Hable con su médico si cree que reúne los requisitos para participar en un estudio clínico aprobado para recibir este dispositivo.
Este es un resumen del comunicado R201NCD de los CMS.
Esto tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 25 de mayo de 2017, inclusive.
Los CMS emitieron una NCD para cubrir el programa de Terapia de Ejercicios Supervisada (SET) para beneficiarios con claudicación intermitente (IC) en el tratamiento de la enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática.
El programa de SET incluye caminatas intermitentes, que alternan períodos de caminata hasta llegar a una claudicación de moderada a máxima con descanso. El programa de SET se ha recomendado como tratamiento inicial para pacientes que tienen IC, el síntoma más común que presentan las personas con PAD.
El programa de SET debe cumplir con los siguientes requisitos:
Consistir en sesiones de 30 a 60 minutos que comprendan un programa de ejercicios y entrenamiento terapéuticos contra la PAD para pacientes con claudicación.
Llevarse a cabo en un entorno hospitalario ambulatorio o en el consultorio de un médico.
Ser brindado por el personal auxiliar que reúne los requisitos necesario para garantizar que los beneficios superen los daños y que tenga capacitación en terapia de ejercicios para pacientes con PAD.
Estar bajo la supervisión de un médico (según se define en la sección 1861(r)(1) de la Ley de Seguro Social [la Ley]), un asociado médico o un enfermero facultativo o enfermero clínico especialista (según se define en la sección 1861(aa)(5) de la Ley) que debe tener capacitación en técnicas de soporte vital básicas y avanzadas.
Este es un resumen del comunicado R207NCD de los CMS.
A partir del 7 de abril de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubren los anticuerpos monoclonales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la EA cuando se suministran de acuerdo con la Sección B bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para los pacientes que tienen un diagnóstico clínico de deterioro cognitivo leve (MCI) debido a la EA o demencia leve de la EA, ambos con presencia confirmada de patología beta amiloide consistente con la EA.
Esto resume la Transmisión de CMS 11692 NCD 200.3
Con vigencia para los reclamos con fechas de servicio a partir del 1.º de enero de 2023, los contratistas deberán tener en cuenta que se ha revisado la Determinación Nacional de Cobertura (NCD) 210.3 (Exámenes para detectar cáncer colorrectal) a fin de reducir el límite de edad mínima de 50 a 45 años en adelante para los exámenes de sangre oculta en materia fecal, las pruebas de ADN en heces multiobjetivo y las pruebas de biomarcadores basados en sangre. Tampoco hay límites de frecuencia cuando la colonoscopia de detección se realiza después de un resultado positivo en una prueba en heces.
Este es un resumen del comunicado 11824 (NCD 210.3) de los CMS.
Con vigencia a partir del 1.º de enero de 2023, los Centros de Medicare y Medicaid eliminaron la NCD para el monitoreo electroencefalográfico (EEG) ambulatorio. Debido a la falta de tales determinaciones, los contratistas administrativos de Medicare serán quienes las realicen.
Secciones afectadas: Consulte la Publicación 100-03 de los CMS, Manual de Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD), capítulo 1, parte 2, sección 160.22
Este es un resumen del comunicado 11824 (NCD 160.22) de los CMS.
A partir del 26 de septiembre de 2022, los Centros de Medicare y Medicaid ampliaron la cobertura del tratamiento para la pérdida de la audición bilateral pre o poslocutiva, neurosensorial, de moderada a profunda, en personas que demuestran un beneficio limitado con la amplificación. Las personas que demuestran un beneficio limitado con la amplificación son aquellas que obtienen un 60 % o menos de resultados correctos, en las condiciones más favorables posibles, en pruebas grabadas de reconocimiento de un conjunto abierto de oraciones. La póliza también proporciona cobertura de implantes cocleares cuando se realizan en el contexto de ensayos clínicos de exención de dispositivos en investigación de categoría B aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos o como gasto de rutina en ensayos clínicos conforme a la sección 310.1 del Manual de Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD), llamada Gastos de rutina en ensayos clínicos.
Este es un resumen del comunicado 11875 (NCD 50.3) de los CMS.
En vigor para los artículos a partir del 16 de mayo de 2023, el equipo de elevación del asiento eléctrico es razonable y necesario para las personas que utilizan sillas de ruedas motorizadas de rehabilitación compleja, cuando se cumplen las siguientes condiciones.
Esto resume del comunicado 12183 (NCD 280.16) de los CMS
Desde el 13 de octubre de 2023, los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) eliminaron la NCD 220.6.20 de la Publicación 100-03, el Manual de Determinación de Cobertura Nacional (NCD). Esto finalizó la cobertura con desarrollo de pruebas (CED) para imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET) con beta amiloide, lo que permite que los contratistas administrativos de Medicare sean quienes realicen las decisiones de cobertura de Medicare en virtud de la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguro Social.
Este es un resumen del comunicado 12364 de los CMS
A partir de los reclamos con fechas de servicio desde el 11 de octubre de 2023 en adelante, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron la Determinación Nacional de Cobertura (NCD) número 20.7.Angioplastia transluminal percutánea (PTA) de la arteria carótida con colocación de estent.El nuevo aviso de la NCD cubre la PTA de la arteria carótida con colocación de un estent carotídeo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) con un dispositivo de protección embólica aprobado o autorizado por la FDA, para los beneficiarios de Medicare con estenosis sintomática de la arteria carótida ≥50 % y estenosis asintomática de la arteria carótida ≥70 %. La NCD también establece requisitos relativos a las evaluaciones neurológicas, los servicios de imágenes y la toma de decisiones compartida, y mantiene los estándares institucionales y médicos. Elimina el requisito de que los CMS deben aprobar a los centros que realizan procedimientos de colocación de estent en la arteria carótida (CAS).Además, los CMS revisaron la sección D del aviso 20.7 de la NCD para permitir que los Contratistas Administrativos de Medicare (MAC) realicen determinaciones razonables y necesarias según la sección 1862(a)(1)(A) para cualquier otro beneficiario que busque cobertura para una PTA de la arteria carótida con colocación de estent.
Este es un resumen del comunicado 12571 (NCD 20.7) de los CMS.
Este aviso tiene vigencia para los servicios prestados a partir del 6 de marzo de 2024 en adelante, trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas utilizando médula ósea, sangre periférica o células madre derivadas de la sangre del cordón umbilical para pacientes de Medicare con síndromes mielodisplásicos que tienen puntuaciones de pronósticos de riesgo de:
En el caso de estos pacientes, las pruebas demuestran que el tratamiento es razonable y necesario en virtud de la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguridad Social (la Ley).La cobertura de todas las demás indicaciones para trasplante de células madre que no se hayan especificado arriba como servicios cubiertos o no cubiertos se realizará por los Contratistas Administrativos locales de Medicare según la sección 1862(a)(1)(A).
Este es un resumen del comunicado 12627 (NCD 110.23) de los CMS.
Este aviso tiene vigencia para los reclamos con fecha de servicio a partir del 6 de marzo de 2024 en adelante, los contratistas deben tener en cuenta que Medicare está ampliando la cobertura para el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas utilizando médula ósea, sangre periférica o células madre derivadas de la sangre del cordón umbilical para pacientes de Medicare con síndromes mielodisplásicos que tienen puntuaciones de pronósticos de riesgo de:
Además, la cobertura de todas las demás indicaciones para trasplante de células madre que no se hayan especificado se realizará por Contratistas Administrativos locales de Medicare según la sección 1862(a)(1)(A).
Este es un resumen del comunicado 12781 (NCD 110.23) de los CMS.
En vigor para reclamos con fechas de servicio (DOS) del 2 de julio del 2025 o posteriores, los contratistas deberán cubrir la T‑TEER para el tratamiento de la regurgitación tricúspide sintomática bajo cobertura con desarrollo de pruebas (CED) según se describe en la Determinación Nacional de Cobertura (NCD) 20.38 de Medicare.
Los pacientes deben tener TR sintomática que persiste pese a haber realizado el tratamiento óptimo, y el equipo especializado en el corazón debe considerar que la reparación de la válvula tricúspide es apropiada. La decisión de proceder con la T‑TEER la debe tomar un equipo especializado en el corazón, con experiencia en el cuidado y tratamiento de TR.La cobertura se limita a procedimientos realizados dentro de un estudio con cobertura sujeta al desarrollo de pruebas aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos estudios deben inscribir únicamente a pacientes que cumplen con los criterios clínicos que se describen más arriba y deben ser realizados por profesionales calificados. El protocolo de estudio debe estar registrado en ClinicalTrials.gov y aprobado por los CMS. Debe incluir informes de resultados a largo plazo, como las tasas de mortalidad e internación durante un mínimo de 24 meses, e incorporar análisis de subgrupo y estándares científicos rigurosos. Los procedimientos de T‑TEER que se realicen fuera de los estudios aprobados por los CMS no están cubiertos según esta NCD.
Esto resume el comunicado 13366 (NCD 20.38) de los CMS.
En vigor para los reclamos con fechas de servicio a partir del 9 de junio del 2025, los contratistas de Medicare deberán cubrir el uso domiciliario de la ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP) para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según lo establecido en la Determinación Nacional de Cobertura (NCD) 240.9
Para calificar, los pacientes deben cumplir con criterios médicos específicos para tener un dispositivo de asistencia respiratoria (RAD) o ventilación mecánica en el hogar (HMV).
Criterios de cobertura de un dispositivo de asistencia respiratoria:
Criterios de cobertura de la ventilación mecánica en el hogar:
Requisitos de uso actuales:
Los requisitos de uso continuo estipulan que el dispositivo debe utilizarse al menos cuatro horas al día en el 70 % de los días, y los pacientes deben demostrar una mejoría clínica, como reducción de los niveles de PaCO₂ o mejoría de los síntomas. Se requieren dos evaluaciones en el primer año: una a los seis meses y otra entre los siete y los doce meses.
Esto resume el comunicado 13374 (NCD 240.9) de los CMS.
En vigor para los reclamos con fechas de servicio a partir del 13 de enero del 2025, los contratistas deberán pagar reclamos por sensores de presión arterial pulmonar implantables para el manejo de insuficiencia cardíaca como se describe en la publicación 100-03 del Manual de Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD) de Medicare, capítulo 1, sección 20.36.
Este es un resumen del comunicado 13246 (NCD 20.36) de los CMS.
Vigente para los reclamos con fechas de servicios a partir del 30 de septiembre del 2024, Medicare cubre estos servicios sin costos compartidos (por ejemplo, deducibles o copagos en la Parte B) para reducir el riesgo de que una persona contraiga el VIH:
Medicare cubre los servicios de prevención del VIH, incluida la profilaxis preexposición (PrEP), para las personas con Medicare con mayor riesgo de contraer el VIH. Los médicos y profesionales del cuidado de salud que evalúan el historial de la persona determinan si esta corre un mayor riesgo de contraer el VIH. A fin de ser elegible para recibir asesoramiento, las personas deben ser competentes y estar alerta en el momento en que se les proporciona el asesoramiento.
Algunas personas con Medicare pueden haber obtenido anteriormente la PrEP mediante la cobertura de medicamentos contra el VIH a través de la Parte D y haber pagado un deducible y un coseguro o copagos. A partir del 30 de septiembre del 2024, la Parte B cubre estos medicamentos. Si una persona tiene VIH y utiliza medicamentos antirretrovirales, la Parte D seguirá cubriendo estos medicamentos, aunque sean los mismos que se utilizan para la PrEP del VIH.
En vigor para reclamos con fecha de servicio del 19 de marzo del 2025 y posteriores, Medicare amplió la cobertura para el Reemplazo Percutáneo de la Válvula Tricúspide (TTVR) para el tratamiento de la regurgitación tricuspídea (TR) sintomática a través de la cobertura con desarrollo de pruebas (CED), como se describe en la Decisión Nacional de Cobertura de Medicare 20.37.
Los pacientes deben presentar regurgitación tricuspídea (TR) sintomática que persiste a pesar del tratamiento médico óptimo. La decisión de proceder con el Reemplazo Percutáneo de la Válvula Tricúspide (TTVR) debe ser tomada por un equipo cardíaco especializado con experiencia en el cuidado y tratamiento de la TR. La cobertura se limita a los procedimientos realizados dentro de un estudio de cobertura con desarrollo de pruebas (CED) aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos estudios deben inscribir únicamente a pacientes que cumplan con los criterios clínicos descritos anteriormente y deben ser conducidos por profesionales calificados. El protocolo del estudio debe estar registrado en ClinicalTrials.gov y estar aprobado por los CMS. Debe incluir informes de resultados a largo plazo, como tasas de mortalidad e internación durante un mínimo de 24 meses, e incorporar análisis de subgrupos y estándares científicos rigurosos. Los procedimientos de TTVR realizados fuera de un estudio aprobado por CMS no están cubiertos según esta determinación de cobertura nacional.
Este es un resumen del comunicado 13343 (NCD 20.37) de los CMS.
A partir del 28 de octubre de 2025, Medicare cubre la denervación renal (RDN) para personas con presión sanguínea alta no controlada (hipertensión). La RDN es un procedimiento mínimamente invasivo que utiliza energía de radiofrecuencia o ultrasonidos para ayudar a reducir la presión sanguínea. La cobertura solo está disponible a través de un estudio clínico aprobado por los CMS en virtud de la política de Cobertura con desarrollo de pruebas (CED) de Medicare.
Para calificar, los pacientes deben tener una presión arterial de 140/90 mm Hg o superior a pesar del tratamiento. El diagnóstico debe confirmarse mediante el control de la presión sanguínea en el hogar o ambulatorio. Los pacientes deben haber probado los medicamentos recomendados y los cambios en el estilo de vida durante al menos seis semanas. Otras causas de presión sanguínea alta, como la apnea del sueño o los problemas hormonales, deben haberse comprobado y tratado. Los pacientes no deben presentar ninguna contraindicación médica para que la RDN sea segura. Su médico de cabecera debe haber controlado la presión sanguínea durante al menos seis meses con tres visitas, de las cuales no más de dos fueron virtuales. Los pacientes nunca antes deben haberse sometido a un procedimiento de RDN.
Los procedimientos de RDN deben ser realizados por médicos con formación especializada en procedimientos intervencionistas. El procedimiento debe realizarse en un centro que cuente con un programa de cuidado de la hipertensión, equipos de diagnóstico por imagen y una sala de intervenciones adecuada.
La RDN solo está cubierta cuando se realiza como parte de un estudio clínico aprobado por los CMS y registrado en NCBI - WWW Error Blocked Diagnostic. Estos estudios siguen normas estrictas, incluyen un grupo de comparación activo y realizan un seguimiento de resultados como la presión sanguínea, la función renal y la salud cardíaca durante al menos 24 meses. En los estudios también se analizan los resultados según la edad, la etapa de la enfermedad renal y otros factores. Los procedimientos de RDN realizados fuera de un estudio aprobado por los CMS no están cubiertos por Medicare.
Este es un resumen del comunicado 14302 (NCD 20.40) de los CMS.
A partir del 28 de octubre del 2025, Medicare cubre la modulación de la contractilidad cardíaca (CCM) para determinados pacientes con insuficiencia cardíaca. Mediante un pequeño dispositivo, la CCM envía señales eléctricas al corazón para ayudarlo a bombear de manera más eficaz.
Medicare solo cubre la CCM si se proporciona como parte de un estudio de investigación clínica aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en virtud de la política de Cobertura con desarrollo de pruebas (CED). Estos estudios ayudan a recopilar más información sobre la eficacia de la CCM.
Para calificar, el paciente debe cumplir los criterios aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la CCM y seguir presentando síntomas de insuficiencia cardíaca incluso después de al menos tres meses de medicación y tratamientos recomendados. Los pacientes no pueden recibir CCM si padecen alguna de las afecciones consideradas inseguras en las instrucciones de la FDA, han recibido un trasplante de corazón o son menores de 18 años.
Los servicios de CCM y otros servicios relacionados deben prestarse en el marco de un estudio clínico aprobado por los CMS y registrado en NCBI - WWW Error Blocked Diagnostic. Estos estudios deben seguir normas estrictas. Analizan resultados importantes para la salud, como la supervivencia y las internaciones en hospital por insuficiencia cardíaca durante al menos dos años. También comparan la CCM con otros tratamientos e incluyen un plan de cuidados para el seguimiento. En los estudios se revisan los resultados de diferentes grupos de pacientes, por ejemplo, según la edad, la presencia de otras afecciones, el tipo de enfermedad cardíaca, si el paciente ha recibido terapia de resincronización cardíaca o CRT (que permite que las cavidades del corazón latan de forma sincronizada), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o LVEF (que indica la capacidad del corazón para bombear sangre), la presión arterial y la presencia de diabetes. La CCM para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca no está cubierta salvo en el marco de un estudio aprobado por los CMS.
Este es un resumen del comunicado 13538 (NCD 20.39) de los CMS.
Este documento no contiene una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-844-362-0934 (TTY: 711) para obtener más información.
