Quejas, decisiones de cobertura y apelaciones

Una decisión de cobertura es la decisión (aprobación o rechazo) que tomamos sobre lo siguiente:

• Sus beneficios y cobertura.  

• El monto que pagaremos por su cuidado, tratamiento o servicios médicos.

Cómo solicitar una decisión de cobertura

Usted, su representante o su médico pueden solicitar una decisión de cobertura: 

• Por teléfono: Llame al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711). Atendemos todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m.

• Por escrito: también puede enviarnos una forma de autorización previa (PDF) completa de la siguiente manera:

   

  • Fax: 1-855-883-9555 

  • Por correo postal: Aetna Assure Premier Plus (HMO D‑SNP)

    7400 W. Campus Rd 

    New Albany, OH 43054

¿No sabe si cubrimos su servicio? Pregunte antes de recibirlo. 

Cómo designar a un representante

¿Quiere que otra persona actúe en su nombre? Dicha persona pueden solicitar una decisión de cobertura por usted. Estos son algunos ejemplos: 

• Amigos

• Parientes o familiares. 

• Abogados.

Complete, descargue e imprima la forma de designación de representante en línea. Puede elegir inglés, español o letra grande. Con esta forma, la persona que elija tendrá permiso para actuar en su nombre. Deberá entregarnos una copia de la forma firmada.

Algunos grupos legales le brindarán servicios gratuitos si reúne los requisitos. No tiene que recurrir a un abogado o representante para solicitar una decisión de cobertura. Usted mismo puede hacerlo.

Usted tiene derecho a solicitar una apelación o “reconsideración” si rechazamos los servicios o el pago que cree que deberíamos haber cubierto. Puede hacerlo en el plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta de determinación de cobertura.  

Cómo solicitar una apelación 

Paso 1: Comuníquese con nosotros. Puede solicitar una apelación: 

• Por teléfono: llámenos al1‑844‑362‑0934 (TTY: 711) para presentar una apelación médica. Puede llamar todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m. 

• En línea: Complete la forma de quejas y apelaciones en línea. 

• Por escrito:  También puede presentar una apelación médica por escrito de las siguientes maneras: 

   

  • Fax: 1-855-883-9555

  • Por correo postal: Aetna Assure Premier Plus (HMO D‑SNP) 

    Attn: Grievances & Appeals 

    PO Box 818070 

    Cleveland, OH 44181

Apelaciones rápidas (reconsideración urgente) 

También puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico consideran que el proceso de apelaciones estándar podría poner en riesgo su vida, salud o desempeño. Si estamos de acuerdo, la revisión de dicha solicitud será rápida. Usted, su médico o su representante pueden solicitar una apelación rápida. 

Paso 2: Una vez que recibamos su apelación, la revisaremos para determinar si necesitamos hacer una revisión rápida.  

• Si su apelación no cumple con los criterios para que se someta a una revisión rápida, le escribiremos en el plazo de 2 días calendario desde que la recibimos. Además, transferiremos la apelación para que se procese de conformidad con un cronograma de apelaciones estándar. 

• Si su apelación cumple con los criterios para que se someta a una revisión rápida, le informaremos la decisión tan rápido como lo requiera su enfermedad. Esto será, a más tardar, 72 horas después de recibir la apelación (más 14 días si se necesita una extensión). 

Apelaciones estándar 

Un equipo especial revisa su apelación para determinar si tomamos la decisión correcta.  

• En el caso de las decisiones de autorización, le enviaremos los resultados por escrito, a más tardar, 30 días calendario después de la fecha en que recibimos la apelación. 

• En el caso de los medicamentos de la Parte B, le enviaremos los resultados por escrito, a más tardar, 7 días calendario después de la fecha en que recibimos la apelación. 

• En el caso de las decisiones de pago (servicios o medicamentos con cobertura de Medicare), le enviaremos los resultados por escrito, a más tardar, 60 días calendario después de la fecha en que recibimos la apelación.  

• En el caso de las decisiones de pago (servicios o medicamentos con cobertura de Medicaid), le enviaremos los resultados por escrito, a más tardar, 30 días calendario después de la fecha en que recibimos la apelación.  

Extensiones 

• En el caso de las decisiones de autorización, si necesitamos más tiempo para recopilar sus registros médicos, podemos extender el plazo 14 días. También puede solicitar una extensión si necesita más tiempo para compartir pruebas que respalden su apelación. Le informaremos por escrito si necesitamos una extensión.   

• En el caso de los medicamentos de la Parte B, no extenderemos el plazo de las apelaciones sobre medicamentos de la Parte B. 

• En el caso de las decisiones de pago (Medicare y Medicaid), no extenderemos el plazo de las apelaciones sobre decisiones de pago. 

Cómo designar a un representante 

¿Quiere que otra persona actúe en su nombre? Dicha persona puede solicitar una apelación por usted. Estos son algunos ejemplos: 

• Amigos. 

• Parientes o familiares. 

• Abogados. 

Complete, descargue e imprima la forma de designación de representante en línea. Puede elegir inglés, español o letra grande. Con esta forma, la persona que elija tendrá permiso para actuar en su nombre. Deberá entregarnos una copia de la forma firmada.  

Algunos grupos legales le brindarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. No tiene que recurrir a un abogado o representante para solicitar una apelación médica. Usted mismo puede hacerlo.

Opciones de apelación adicionales

Una vez que haya finalizado el proceso de apelación interna, tiene acceso para solicitar una revisión externa a cargo de la organización de revisión de utilización independiente (IURO) y una audiencia imparcial del estado de Nueva Jersey. Puede hacer lo siguiente:

• Solicitar una apelación externa (IURO), esperar hasta que finalice y optar por solicitar una audiencia estatal imparcial si el resultado no fue a su favor.

• Solicitar una apelación externa (IURO) y una audiencia estatal imparcial al mismo tiempo.

• Solicite una audiencia estatal imparcial sin solicitar una apelación externa (IURO).

Audiencia imparcial estatal

Puede solicitar una audiencia imparcial estatal solo después de haber recibido una decisión sobre la apelación interna. Debe solicitar una audiencia imparcial estatal por escrito en el plazo de los ciento veinte (120) días posteriores a la fecha de la carta en la que se le informa la decisión sobre la apelación interna.

En la audiencia estatal imparcial, puede representarse a sí mismo o autorizar legalmente a otra persona para que lo haga por usted. Para solicitar una audiencia imparcial estatal a la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (DMAHS), utilice la siguiente dirección:

State of New Jersey Division of Medical Assistance and Health Services

Fair Hearing Unit

P.O. Box 712

Trenton, NJ 08625‑0712

Si su apelación se basó en una decisión de reducir, suspender o detener un servicio en curso o un tratamiento, y solicita una audiencia imparcial estatal de Medicaid, tiene derecho a solicitar que sus servicios continúen mientras su apelación está pendiente. Debe solicitar la continuidad de sus servicios por escrito:

• En el plazo de los diez (10) días calendario posteriores a la fecha de la carta en la que se le informa la decisión sobre la apelación, si decidió solicitar una audiencia imparcial estatal inmediatamente después de su apelación interna.

• En el plazo de los diez (10) días calendario a partir de la fecha de la carta en la que se le informa el resultado de su apelación externa (a cargo de la IURO), si decidió solicitar una apelación externa o a cargo de la IURO antes de solicitar una audiencia imparcial estatal.

• el último día de la autorización otorgada previamente para los servicios en cuestión o antes, lo que ocurra después.

Puede comunicarse con Servicios al Cliente por teléfono al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711), todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m, si tiene preguntas.

Organización de revisión de utilización independiente (IURO) externa

Puede solicitar una revisión por parte de una organización de revisión de utilización independiente (IURO).  Para solicitar que en la IURO revisen su apelación, puede solicitar una revisión por escrito en el plazo de los 60 días posteriores a la carta en la que se le informa la decisión de la apelación:

Puede completar su solicitud y presentar todos los documentos requeridos en línea, en https://njihcap.maximus.com

Si no puede presentar la solicitud de manera electrónica, puede enviar la forma de apelación completada a Maximus por fax o por correo como se indica a continuación.

 Fax:      585-425-5296

Correo postal:   Maximus Federal (NJ IHCAP)

3750 Monroe Avenue, Suite 705

Pittsford, NY 14534

Las preguntas sobre el proceso de solicitud pueden dirigirse a Maximus Federal llamando al teléfono 888-866-6205 o enviando un correo electrónico a Stateappealseast@maximus.com. 

Aunque tiene 60 días para presentar una apelación a la IURO, si está recibiendo estos servicios y quiere continuar recibiéndolos de forma automática durante el proceso de apelación de la IURO, debe solicitar su apelación el último día de la autorización otorgada previamente, o antes, o bien en el plazo de los 10 días calendario a partir de la fecha de la carta en la que se le informa la decisión sobre la apelación, lo que ocurra después.  Si no solicita su apelación en este plazo, los servicios se interrumpirán durante la apelación.

Tenga en cuenta lo siguiente: En la IURO, no se revisan algunos servicios. Si en la carta que recibe con el resultado de su apelación no se incluye información sobre su opción de solicitar una revisión externa (IURO), probablemente este sea el motivo.

Sin embargo, si tiene preguntas sobre sus opciones, puede llamar a Servicios al Cliente, al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711).

Una decisión de cobertura es la decisión (aprobación o rechazo) que tomamos sobre lo siguiente: 

• Sus beneficios y cobertura.  

• Si proporcionaremos o pagaremos un medicamento con receta, así como el monto que se pagará. 

Cómo solicitar una decisión de cobertura 

Paso 1: Comuníquese con nosotros. Usted, su representante o su médico pueden solicitar una decisión de cobertura o excepción: 

• Por teléfono: Llame al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711). Atendemos todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m. 

• En línea: complete en línea la forma de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare.  

• Por escrito: también puede solicitar una decisión de cobertura o excepción por escrito. Descargue e imprima la forma de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare: (PDF en inglés | PDF en español). También puede pedirle al personal del Departamento de Servicios al Cliente que se la envíe por correo. Luego, debe completarla y enviarla de alguna de las siguientes maneras:  

   

  • Fax: 1-844-814-2260 

  • Por correo:Aetna Assure Premier Plus (HMO D‑SNP)  
    

    Attn: Part D Coverage Determination 
    

    Pharmacy Department 

    4750 S. 44^th Place Suite 150

    Phoenix, AZ 85040-4015

Paso 2: Tomaremos una decisión de cobertura. Tiene derecho a que le brindemos una decisión de cobertura oportuna. Si no podemos proporcionarle una, remitiremos su caso a una entidad de revisión independiente. En caso contrario, revisaremos y procesaremos su solicitud de la siguiente manera:  

• Decisiones de cobertura estándar: tan rápido como lo requiera su enfermedad, a más tardar, 72 horas después de recibir la solicitud. 

• Decisiones de cobertura rápidas (urgentes): tan rápido como lo requiera su enfermedad, a más tardar, 24 horas después de recibir la solicitud.

Decisiones de reembolso de la Parte D: las que tomamos cuando nos solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento que pagó. Le informaremos nuestra decisión en el plazo de 14 días calendario desde que recibimos la solicitud. Si la aprobamos, le pagaremos en el plazo de 14 días calendario desde que recibimos la solicitud. Puede presentar una queja rápida (urgente) si no le informamos nuestra decisión en el plazo indicado. 

Aprobaciones y rechazos 

Le informaremos si aceptamos cubrir su solicitud de manera parcial o total. Luego, le proporcionaremos el medicamento o el pago. Si no aceptamos cubrir su solicitud, de manera parcial o total, le explicaremos los motivos por escrito. También le explicaremos cómo puede apelar esta decisión. Estos son algunos motivos frecuentes por los que rechazamos solicitudes: 

• El medicamento no está incluido en el Formulario (Lista de medicamentos).  

• Determinamos que el medicamento no es médicamente necesario. 

• No ha probado un medicamento similar incluido en la Lista de medicamentos. 

• No ha cumplido el requisito para obtener una autorización previa (permiso). 

Excepciones 

Si un medicamento no está cubierto como usted quisiera, puede solicitarnos que hagamos una excepción.  Para que cubramos algunos medicamentos, debe cumplir ciertas reglas. Por ejemplo:

• Autorización previa: usted o su médico deben obtener nuestra aprobación antes de que aceptemos cubrir el medicamento.
• Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que puede obtener.
• Terapia escalonada: exigimos que pruebe otro medicamento primero antes de que podamos cubrirle su medicamento.

Usted y su proveedor pueden solicitarnos que hagamos una excepción a una de nuestras reglas de cobertura. Esto incluye solicitar una excepción a una regla de autorización previa, límite de cantidad o terapia escalonada.

Puede consultar la información de nuestra Lista de medicamentos para ver la lista de medicamentos cubiertos y las reglas que se aplican a los medicamentos que cubrimos. 

Para solicitar una excepción, deberá obtener una declaración de respaldo de la persona autorizada para recetar. Una vez que la presente, revisaremos, procesaremos y le informaremos lo siguiente: 

• Solicitudes de excepción estándar: después de recibir la declaración de la persona autorizada para recetar y tan rápido como lo requiera su enfermedad, a más tardar, 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona autorizada para recetar.

• Solicitudes de excepción urgentes: después de recibir la declaración de la persona autorizada para recetar y tan rápido como lo requiera su estado de salud, a más tardar, 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona autorizada para recetar.

   

Cómo designar a un representante

¿Quiere que otra persona actúe en su nombre? Dicha persona puede solicitar una apelación por usted. Estos son algunos ejemplos: 

• Amigos. 

• Parientes o familiares. 

• Abogados. 

Complete, descargue e imprima la forma de designación de representante en línea. Puede elegir inglés, español o letra grande. Con esta forma, la persona que elija tendrá permiso para actuar en su nombre. Deberá entregarnos una copia de la forma firmada.  

Algunos grupos legales le brindarán servicios gratuitos si reúne los requisitos. No tiene que recurrir a un abogado o representante para presentar una queja. Usted mismo puede hacerlo.  

Usted tiene derecho a solicitar una apelación o “redeterminación” si rechazamos los servicios o el pago que cree que deberíamos haber cubierto. Puede hacerlo en el plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta de rechazo. También puede presentar una apelación después de este plazo si tiene una buena causa. Deberá incluir una declaración de respaldo de su médico, que debería contener los motivos médicos por los que necesita el medicamento. 

Cómo solicitar una apelación 

Paso 1: Comuníquese con nosotros. Puede solicitar una apelación: 

• Por teléfono: Llámenos al 1‑844‑362‑0934 (TTY: 711) para solicitar una apelación. Puede llamar todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m.  

• En línea: Complete la forma en línea de solicitud de redeterminación del rechazo de cobertura de medicamentos con receta de Medicare.  

• Por escrito: también puede presentar una apelación por escrito. Envíenos la forma completa de solicitud de redeterminación del rechazo de cobertura de medicamentos con receta de Medicare (PDF en inglés | PDF en español) de la siguiente manera: 

   

  • Fax: 1-844-814-2260

  • Correo postal: Aetna Assure Premier Plus (HMO D-SNP)  
    Attn: Part D Appeals
    Pharmacy Department 
    4750 S. 44th Place Suite 150
    Phoenix, AZ 85040-4015 

Independientemente del modo en que elija presentar la apelación, recuerde incluir la declaración de respaldo de su médico. 

Apelaciones rápidas (redeterminación urgente) 

Puede solicitar una apelación rápida si considera que el proceso de apelaciones estándar podría poner en riesgo su vida, salud o desempeño.  

Usted, su médico o su representante pueden solicitar una apelación rápida por teléfono o por escrito. Su médico u otra persona que emita recetas también pueden respaldar la solicitud de apelación rápida mediante una llamada o por escrito. 

Agilizaremos su apelación si su médico o la persona que emite la receta cree que el plazo estándar para tomar una decisión podría poner en riesgo su vida, salud o desempeño. 

Paso 2: Una vez que recibimos su apelación, sucederá lo siguiente:  

• Un equipo especial revisará su solicitud para determinar si tomamos la decisión correcta. Recopilará material de respaldo e información de usted o de sus médicos. 

• Otro médico revisará su caso.  

• Le enviaremos su caso a una entidad de revisión independiente (IRE) para su revisión si no tomamos una decisión y les informamos a usted y a su médico en el plazo establecido. Le informaremos si esto sucede. 

Tiene derecho a que su apelación se procese de manera oportuna. Puede presentar una queja rápida si no le informamos nuestra decisión en el plazo establecido. 

Si rechazamos su apelación y usted no está de acuerdo, puede enviar una solicitud de reconsideración (apelación de nivel 2) a la IRE. Si esto sucede, le enviaremos información sobre cómo hacerlo.  

Nivel 1: redeterminación a cargo de Aetna Assure Premier Plus (HMO D‑SNP) 

Apelación estándar 

Después de recibir su apelación, recopilaremos información sobre el rechazo del medicamento con receta de la Parte D proporcionada por las siguientes personas: 

• Usted o su representante. 

• El médico que receta el medicamento. 

Luego, un experto médico revisará su apelación. Lo llamaremos tan rápido como lo requiera su salud, a más tardar, 7 días calendario después de recibir la apelación. 

Apelación rápida (urgente) 

Usted o su médico pueden solicitar una apelación rápida si consideran que esperar el plazo estándar lo perjudicará gravemente. Lo llamaremos tan rápido como lo requiera su salud, a más tardar, 72 horas después de recibir la apelación. 

Si no aceptamos que la apelación requiere una revisión rápida, le informaremos que lo haremos en el plazo estándar.  

Nivel 2: redeterminación de la IRE 

Apelación estándar 

Puede enviar su apelación a la IRE contratada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) si confirmamos el rechazo original del medicamento con receta. Debe hacerlo en un plazo de 60 días calendario desde que recibe nuestro aviso. La IRE revisará la apelación y decidirá en el plazo de 7 días calendario. 

Apelación rápida (urgente) 

Puede presentar una apelación rápida a la IRE si usted o su médico consideran que esperar el plazo estándar lo perjudicará gravemente. La IRE revisará la apelación y hará lo siguiente: 

• Si no está de acuerdo en que su apelación necesita una revisión rápida, le informará que lo harán en el plazo estándar.  

• Si está de acuerdo en que su apelación necesita una revisión rápida, le informará su decisión en el plazo de 72 horas desde el momento en que recibió su apelación. 

Nivel 3: audiencia ante un juez administrativo 

Apelación estándar 

Puede solicitar una audiencia ante un juez administrativo en los siguientes casos: 

• La IRE toma una decisión en su contra.  

• El monto en disputa cumple con los requisitos. 

Siga las instrucciones incluidas en el aviso de la IRE. 

Apelación rápida (urgente) 

Igual que la apelación estándar. 

Nivel 4: revisión a cargo del Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) 

Apelación estándar 

Puede presentar una apelación al MAC si el juez administrativo toma una decisión en su contra. El MAC pertenece al Departamento de Salud y Servicios Humanos. El MAC supervisa las decisiones del juez administrativo. 

Apelación rápida (urgente) 

Igual que la apelación estándar. 

Nivel 5: juez federal de distrito 

Apelación estándar 

Si no acepta la decisión, quizás pueda avanzar al siguiente nivel del proceso de revisión. Esto dependerá de su situación. Si el revisor rechaza su apelación, en el aviso que reciba, se le indicará si puede avanzar a otro nivel de apelación. Si las reglas le permiten continuar, y usted decide hacerlo, en el aviso escrito también se indicará lo siguiente: 

• Con quién debe comunicarse.  

• Qué debe hacer a continuación.  

Apelación rápida (urgente) 

Igual que la apelación estándar. 

Cómo designar a un representante 

¿Quiere que otra persona actúe en su nombre? Dicha persona puede solicitar una apelación por usted. Estos son algunos ejemplos: 

• Amigos. 

• Parientes o familiares. 

• Abogados. 

Complete, descargue e imprima la forma de designación de representante en línea. Puede elegir inglés, español o letra grande. Con esta forma, la persona que elija tendrá permiso para actuar en su nombre. Deberá entregarnos una copia de la forma firmada.  

Algunos grupos legales le brindarán servicios gratuitos si reúne los requisitos. No tiene que recurrir a un abogado o representante para presentar una queja. Usted mismo puede hacerlo.