Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare

NOTA: Si usted solicita una excepción al Formulario, la persona que emitió la receta DEBE brindar una declaración que respalde la solicitud. Es posible que las solicitudes sujetas a autorización previa (o cualquier otro requisito de administración eficaz de la cobertura) requieran información de respaldo. La persona que emitió la receta puede seguir los pasos 3, 4 y 5 de esta forma para respaldar la solicitud.

Si tiene documentos de respaldo, puede enviárnoslos por fax al 1-844-814-2260 o por correo postal a Aetna Assure Premier Plus (HMO D-SNP), Attn: Part D Coverage Determination, Pharmacy Department, 4750 S. 44 Place, Suite 150 Phoenix, AZ 85040.

Nota importante: decisiones urgentes

Puede solicitar una decisión urgente (rápida) si usted o la persona que emitió la receta consideran que esperar 72 horas para obtener una decisión estándar podría perjudicar gravemente su vida, su salud o su capacidad para recobrar el máximo desempeño. Si la persona que emitió la receta nos informa que esperar 72 días podría perjudicar gravemente su salud, tomaremos una decisión en el plazo de 24 horas de forma automática. No obstante, si la persona que emitió la receta no respalda la necesidad de una solicitud urgente, resolveremos si su caso requiere una decisión rápida. No puede solicitar una determinación de cobertura urgente si nos pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya recibió.

Brinde detalles de la solicitud de determinación de cobertura a continuación. 

Información de la persona que emitió la receta