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Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare

Información del miembro

 

Brinde la siguiente información. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

Ejemplo: 12345
Ejemplo: 1234567890
Nombre del medicamento con receta que solicita. Incluya la concentración y la cantidad solicitadas por mes si conoce esta información.
* ¿Presenta esta solicitud en nombre de otra persona?

Tipo de solicitud de determinación de cobertura

 

Brinde detalles de la solicitud de determinación de cobertura a continuación. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

* Marque las casillas que correspondan.

NOTA: Si usted solicita una excepción al Formulario, la persona que emitió la receta DEBE brindar una declaración que respalde la solicitud. Es posible que las solicitudes sujetas a autorización previa (o cualquier otro requisito de administración eficaz de la cobertura) requieran información de respaldo. La persona que emitió la receta puede seguir los pasos 3, 4 y 5 de esta forma para respaldar la solicitud.

Agregue cualquier información adicional que debamos tener en cuenta.

 

Si tiene documentos de respaldo, puede enviárnoslos por fax al 1-844-814-2260 o por correo postal a Aetna Assure Premier Plus (HMO D-SNP), Attn: Part D Coverage Determination, Pharmacy Department, 4500 E. Cotton Center Blvd., Phoenix, AZ 85040.

Nota importante: decisiones urgentes

 

Puede solicitar una decisión urgente (rápida) si usted o la persona que emitió la receta consideran que esperar 72 horas para obtener una decisión estándar podría perjudicar gravemente su vida, su salud o su capacidad para recobrar el máximo desempeño. Si la persona que emitió la receta nos informa que esperar 72 días podría perjudicar gravemente su salud, tomaremos una decisión en el plazo de 24 horas de forma automática. No obstante, si la persona que emitió la receta no respalda la necesidad de una solicitud urgente, resolveremos si su caso requiere una decisión rápida. No puede solicitar una determinación de cobertura urgente si nos pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya recibió.

Información de respaldo para una solicitud de excepción o de autorización previa

 

Las solicitudes de excepción del formulario no pueden procesarse sin una declaración de respaldo de la persona que emitió la receta. Las solicitudes de autorización previa pueden requerir información de respaldo.

Brinde detalles de la solicitud de determinación de cobertura a continuación. 

 

Información de la persona que emitió la receta

Ejemplo: 12345
Ejemplo: 1234567890
Ejemplo: 1234567890

Diagnóstico e información médica

 

Brinde detalles de la solicitud de determinación de cobertura a continuación.

Concentración y vía de administración de la medicación
Fecha de la nueva receta o fecha de inicio de la terapia
Duración prevista de la terapia (si se conoce)

Justificación de la solicitud

Marque las casillas que correspondan.
Fecha de hoy

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