Como miembro del plan, tiene derecho a lo siguiente:
Ser tratado con cortesía, consideración, respeto y dignidad, y necesitar privacidad.
Recibir información sobre el plan, sus políticas y procedimientos, sus servicios, los profesionales que brindan cuidado y los derechos y responsabilidades de los miembros, así como recibir la ayuda de un traductor si es necesario para poder comunicarse y ser entendido.
Poder elegir un médico de cuidado primario (PCP) dentro de los límites de la red del plan, incluido el derecho a rechazar el cuidado de determinados profesionales.
Participar en la toma de decisiones respecto del cuidado de salud; recibir información completa sobre su estado de salud y estado funcional por parte del PCP, otro proveedor del cuidado de la salud o administrador de cuidado; y participar en el desarrollo y la implementación de un plan de cuidado diseñado para promover la capacidad funcional de modo que alcance su nivel óptimo y para fomentar la independencia.
Conversar con franqueza acerca de las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para su enfermedad, sin tener en cuenta los costos o la cobertura de beneficios, incluido el derecho a rechazar un tratamiento o un medicamento.
Presentar quejas formales sobre el plan o el cuidado brindado y recomendar cambios en las políticas y los servicios al personal del plan, a los proveedores y a los representantes externos de su elección, sin restricciones, interferencias, coerción, discriminación ni represalias por parte del plan o de sus proveedores.
Presentar apelaciones contra una acción del plan o el rechazo de un servicio, y estar libre de cualquier forma de represalia.
Formular declaraciones de voluntad anticipadas.
Tener acceso a sus registros médicos de acuerdo con las leyes federales y estatales vigentes.
Estar libre de daños, incluidas las limitaciones físicas o el aislamiento innecesarios, el exceso de medicamentos, el abuso o el abandono físicos o mentales.
Estar libre de procedimientos peligrosos.
Recibir información sobre las opciones de tratamiento disponibles o los cuidados alternativos.
Rechazar el tratamiento y ser notificado de las consecuencias de tal rechazo.
Recibir servicios que promuevan una calidad de vida significativa y autonomía para usted, tener una vida independiente en su hogar y en otros entornos comunitarios, siempre y cuando sea médica y socialmente posible, y que se preserven y respalden sus sistemas naturales de apoyo.
Tener servicios disponibles y accesibles cuando sea médicamente necesario.
Obtener acceso al cuidado las 24 horas, todos los días, en el caso de enfermedades urgentes y de emergencia; si tiene una enfermedad que pone en riesgo la vida, llame al 911
Conocer la variedad de especialistas disponibles dentro de los proveedores participantes.
Obtener un directorio actualizado de proveedores participantes del plan, que incluya las direcciones y los números de teléfono, y un listado de proveedores que acepten miembros que hablen idiomas distintos del inglés.
Obtener ayuda y remisiones a proveedores que tengan experiencia en el tratamiento de pacientes con discapacidades crónicas.
Estar libre de la facturación de saldo de los proveedores por servicios médicamente necesarios que se autorizaron en el plan, excepto según lo permitan los copagos de su plan.
Obtener una segunda opinión.
Recibir notificación inmediata en caso de terminación de los beneficios, los servicios o la red de proveedores, o de cambios en ellos.
Elegir o rechazar cuidado de salud como reemplazo de los servicios o entornos que el plan debe proporcionar, siempre que las opciones sean médicamente apropiadas y rentables.
Usted tiene derechos adicionales si participa en el programa de Apoyo y Servicios Administrados a Largo Plazo (MLTSS). Entre ellos, se incluye el derecho a lo siguiente:
Solicitar y recibir información sobre los servicios que se encuentran disponibles.
Tener acceso a proveedores de servicios que reúnan los requisitos y poder elegirlos.
Ser notificado de sus derechos antes de recibir los servicios elegidos y aprobados.
Recibir servicios sin distinción de raza, religión, color, credo, género, nacionalidad, creencias políticas, orientación sexual, estado civil o discapacidad.
Tener acceso a servicios apropiados que respalden su salud y bienestar.
Asumir riesgos después de ser informado completamente y poder comprender los riesgos y las consecuencias de las decisiones tomadas.
Tomar decisiones sobre sus necesidades de cuidado.
Participar en la elaboración de su plan de cuidado y en los cambios que se realicen en él.
Solicitar cambios en los servicios en cualquier momento, lo cual incluye agregar servicios, aumentarlos, disminuirlos o interrumpirlos.
Solicitarle a su administrador de cuidado y recibir de su parte una lista con los nombres y los deberes de las personas que se asignaron para brindarle servicios de acuerdo con el plan de cuidado.
Recibir apoyo e instrucciones del administrador de cuidado para resolver inquietudes sobre sus necesidades de cuidado o quejas sobre los servicios o los proveedores.
Ser notificado de los derechos de los residentes específicos del centro en el momento del ingreso a un entorno institucional o residencial y recibirlos por escrito.
Ser notificado de todos los servicios cubiertos o solicitados a los que tiene derecho, que se solicitan o que se ofrecen en el entorno institucional o residencial, así como de cualquier cargo no cubierto en el plan de cuidado administrado de salud mientras se encuentra en el centro.
No ser transferido ni dado de alta de un centro, excepto por necesidad médica; para proteger su bienestar y seguridad física o el bienestar y la seguridad de otros residentes; o debido a que, luego de un aviso apropiado y razonable de falta de pago, no se pagó al centro conforme a lo que se informó en la declaración de ingresos disponibles para el pago de Medicaid.
Solicitar que su plan de salud proteja y promueva su capacidad para ejercer todos los derechos especificados en este documento.
Como miembro del plan, tiene las siguientes responsabilidades:
Use su tarjeta de identificación cuando vaya a citas de atención médica u obtenga servicios y no permita que nadie más use su tarjeta
Conocer el nombre de su PCP y su administrador de cuidado si tiene uno.
Informarse sobre el cuidado de salud y las reglas que debe seguir para obtenerlo.
Informarles a los representantes del plan y de la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (DMAHS) cuando cambien su dirección, número de teléfono, cantidad de integrantes en la familia y otros datos.
Entender sus problemas de salud y colaborar para acordar objetivos de tratamiento, dentro de lo posible.
Ser respetuoso con los proveedores del cuidado de la salud que le brindan cuidado.
Programar sus citas, ser puntual y avisar si va a llegar tarde o si no asistirá.
Brindarles a sus proveedores del cuidado de la salud toda la información que necesiten.
Comunicarles al plan y a la DMAHS sus inquietudes, preguntas o problemas.
Solicitar más información si no comprende el cuidado que recibe o su enfermedad.
Seguir los consejos de su proveedor del cuidado de la salud.
Informarnos sobre cualquier otro seguro que tenga.
Informarnos si solicita u obtiene otros beneficios de cuidado de salud.
Llevar los registros de vacunas a todas las citas para los niños menores de 18 años.
Entregar al médico una copia de su testamento vital o declaración de voluntad anticipada.
También tiene responsabilidades adicionales en el programa de MLTSS. Son las siguientes:
Brindarle al administrador de cuidado toda la información relacionada con la salud y el tratamiento, incluidos los medicamentos, las circunstancias, el alojamiento y los apoyos formales e informales, para identificar las necesidades de cuidado y elaborar un plan de cuidado.
Comprender sus necesidades de cuidado de salud y colaborar con el administrador de cuidado para definir o cambiar objetivos y servicios.
Trabajar con su administrador de cuidado para elaborar o revisar el plan de cuidado y así facilitar la autorización y la implementación oportunas de los servicios.
Hacer preguntas cuando necesita información adicional para comprender.
Entender los riesgos asociados con sus decisiones sobre el cuidado.
Informarle al administrador de cuidado cualquier cambio importante en su enfermedad, medicamentos, circunstancias, alojamiento y apoyos formales e informales.
Comunicarle a su administrador de cuidado cualquier problema que ocurra o si no está satisfecho con los servicios que se brindan.
Seguir las reglas de su plan de salud y aquellas de entornos institucionales o residenciales.
Cancelación de la inscripción en nuestro plan
Tiene derecho a finalizar su membrecía en nuestro plan e inscribirse en otro plan de Medicare. La cancelación de la inscripción en nuestro plan no afectará el cumplimiento de los requisitos para NJFamilyCare (Medicaid) ni su derecho a volver a inscribirse en nuestro plan.
Si quiere cambiar nuestro plan por Medicare Original, pero no ha seleccionado un plan por separado de medicamentos con receta de Medicare, debe solicitar la cancelación de la inscripción en nuestro plan.
Puede solicitar la cancelación de la inscripción en nuestro plan de estas dos maneras:
Por lo general, su membrecía finalizará el primer día del mes posterior a la recepción de su solicitud de cambio de plan.
Si finalizamos su membrecía en nuestro plan, debemos informarle nuestros motivos por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja formal o realizar una queja acerca de nuestra decisión de finalizar su membrecía.
¿Tiene preguntas adicionales sobre cómo finalizar su cobertura? Puede llamarnos al 1-844-362-0934 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.
Puede obtener más información sobre sus derechos. Llame al 1-844-362-0934 (TTY: 711). Atendemos todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m.
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