Si no tenía intención de abandonar nuestro sitio, haga clic o toque la "x" en la esquina superior derecha.
Materiales para miembros
Notificación anual de cambios para 2025 (PDF en inglés) | (PDF en español)
Notificación anual de cambios para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)
Evidencia de cobertura para 2025 (PDF en inglés) | (PDF en español)
Evidencia de cobertura para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)
Resumen de beneficios para 2025 (PDF en inglés) | (PDF en español)
Resumen de beneficios para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)
Forma de inscripción para 2025 (PDF en inglés) | (PDF en español)
Forma de inscripción para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)
Aviso de privacidad para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)
Catálogo de artículos sin receta para 2023 (PDF en inglés | PDF en español)
Formas imprimibles
Formas relacionadas con autorizaciones previas
Forma de autorización previa para servicios médicos (PDF)
Forma de excepción de hospicio (PDF)
Forma de determinación de cobertura de la Parte D: (PDF en inglés | PDF en español)
Formas relacionadas con farmacias y medicamentos con receta
Ejemplo de lista personal de medicamentos (PDF en inglés) | (PDF en español)
Ejemplo de lista de recomendaciones para hacer - Inglés (PDF) | Español (PDF)
Formas relacionadas con quejas y apelaciones
Designación de representante (PDF)
Forma de redeterminación de cobertura de la Parte D: (PDF en inglés | PDF en español)
Formas relacionadas con la información y la privacidad
Autorización para divulgar información protegida de salud (PDF)
Solicitud de explicación de divulgaciones de información protegida de salud (PDF)
Formulario de reembolso de peluca para miembros (PDF)
Formas interactivas
Presente una queja o una apelación en línea.
Denuncie casos sospechosos de fraude, malgasto y abuso en línea.
Utilice esta forma para solicitar la cobertura de medicamentos.
Puede solicitar una apelación si rechazamos su solicitud de cobertura o el pago de un medicamento. Se puede presentar una apelación en el plazo de 60 días desde la recepción del Aviso de rechazo de cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
Ingrese aquí para enviarnos un mensaje.