Ir al contenido principal

Materiales y formas

Aproveche al máximo su plan Aetna Assure Premier Plus (HMO D‑SNP) con estos materiales y formas para miembros.

Materiales para miembros

Notificación anual de cambios para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)

 

2023 Aviso anual de cambio - Inglés (PDF) | English (PDF)

 

Evidencia de cobertura para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)

 

2023 Prueba de cobertura - Inglés (PDF) | English (PDF)

 

Resumen de beneficios para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)

 

2023 Resumen de prestaciones - Inglés (PDF) | English (PDF)

 

Manual de viaje 2023 -  Inglés (PDF) | English (PDF)

 

Forma de inscripción para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)

 

Formulario de inscripción 2023 - Inglés (PDF) | English (PDF)

 

Aviso de privacidad para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)

 

Formas imprimibles

 

Formas relacionadas con la autorización previa

 

Forma de autorización previa para servicios médicos (PDF)


Forma de excepción de hospicio (PDF)


Forma de determinación de cobertura de la parte D (PDF)

 

 

Formas relacionadas con las farmacias y los medicamentos con receta

 

Ejemplo de lista personal de medicamentos (PDF en inglés) | (PDF en español)


Ejemplo de lista de recomendaciones para hacer - Inglés (PDF) | Español (PDF)

 

 

Formas relacionadas con quejas y apelaciones

 

Designación de representante (PDF)


Forma de redeterminación de cobertura de la parte D (PDF)

 

 

Formas relacionadas con la información y la privacidad


Autorización para divulgar información protegida de salud (PDF)

 

Solicitud de explicación de divulgaciones de información protegida de salud (PDF)

Formas interactivas

También de interés: