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Materiales y formas

Aproveche al máximo su plan Aetna Assure Premier Plus (HMO D‑SNP) con estos materiales y formas para miembros.

Materiales para miembros

Notificación anual de cambios para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)

 

Evidencia de cobertura para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)

 

Resumen de beneficios para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)

 

Forma de inscripción para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)

 

Aviso de privacidad para 2024 (PDF en inglés | PDF en español)

 

Catálogo de artículos sin receta para 2023 (PDF en inglés | PDF en español)

Formas imprimibles

Formas relacionadas con autorizaciones previas

 

Forma de autorización previa para servicios médicos (PDF)


Forma de excepción de hospicio (PDF)


Forma de determinación de cobertura de la Parte D: (PDF en inglés | PDF en español)

 

 

Formas relacionadas con farmacias y medicamentos con receta

 

Ejemplo de lista personal de medicamentos (PDF en inglés) | (PDF en español)


Ejemplo de lista de recomendaciones para hacer - Inglés (PDF) | Español (PDF)

 

 

Formas relacionadas con quejas y apelaciones

 

Designación de representante (PDF)



Forma de redeterminación de cobertura de la Parte D: (PDF en inglés | PDF en español)

 

 

Formas relacionadas con la información y la privacidad


Autorización para divulgar información protegida de salud (PDF)

 

Solicitud de explicación de divulgaciones de información protegida de salud (PDF)

 

Formulario de reembolso de peluca para miembros (PDF)

Formas interactivas

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