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Materiales y formas

Aproveche al máximo su plan Aetna Assure Premier Plus (HMO D‑SNP) con estos materiales y formas para miembros.

Materiales para miembros

2023 Aviso anual de cambio - Inglés (PDF) | English (PDF)

Notificación anual de cambios para 2022 (PDF en inglés) | (PDF en español)

 

2023 Prueba de cobertura - Inglés (PDF) | English (PDF)

2022 Prueba de cobertura - Inglés (PDF) | English (PDF)

 

2023 Resumen de prestaciones - Inglés (PDF) | English (PDF)

Resumen de beneficios para 2022 (PDF en inglés) | (PDF en español)

 

Manual de viaje 2023 -  Inglés (PDF) | English (PDF)

2022 Manual de viaje -  Inglés (PDF) | Español

 

Catálogo OTC 2022 - Inglés (PDF) | English (PDF)

 

Formulario de inscripción 2023 - Inglés (PDF) | English (PDF)

Forma de inscripción 2022 (PDF en inglés) | (PDF en español)

Formas imprimibles

 

Formas relacionadas con la autorización previa

 

Forma de autorización previa para servicios médicos (PDF)


Forma de excepción de hospicio (PDF)


Forma de determinación de cobertura de la parte D (PDF)

 

 

Formas relacionadas con las farmacias y los medicamentos con receta

 

Forma de solicitud de servicio de órdenes por correo para medicamentos con receta: English (PDF) | Español (PDF)


Ejemplo de lista personal de medicamentos: English (PDF) | Español (PDF)


Ejemplo de lista de recomendaciones para hacer - Inglés (PDF) | Español (PDF)

 

 

Formas relacionadas con quejas y apelaciones

 

Designación de representante (PDF)


Forma de redeterminación de cobertura de la parte D (PDF)

 

 

Formas relacionadas con la información y la privacidad


Autorización para divulgar información protegida de salud (PDF)

Solicitud de explicación de divulgaciones de información protegida de salud (PDF)

Formas interactivas

También de interés: