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Forma de solicitud de redeterminación

Solicitud de redeterminación del rechazo de un medicamento con receta de Medicare

Dado que en Aetna Assure Premier Plus (HMO D‑SNP) se rechazó su solicitud de cobertura (o pago) de un medicamento con receta, tiene derecho a solicitar una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Cuenta con un plazo de 60 días a partir de la fecha de nuestro Aviso de rechazo de cobertura de medicamentos con receta de Medicare para solicitarnos una redeterminación.

Información del miembro

 

Brinde la siguiente información. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

Ejemplo: 12345
Ejemplo: 1234567890
* ¿Presenta esta solicitud en nombre de otra persona?

Información solicitada sobre el medicamento

 

Ingrese su información en los siguientes campos. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

Incluya la concentración, la cantidad y la dosis si conoce esta información.
* ¿Compró el medicamento respecto del cual la apelación se encuentra pendiente?

Información de la persona que emitió la receta

 

Brinde detalles de la redeterminación de cobertura a continuación. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

Información de la persona que emitió la receta

Ejemplo: 12345
Ejemplo: 1234567890
Ejemplo: 1234567890

Nota importante: decisiones urgentes

 

Puede solicitar una decisión urgente (rápida) si usted o la persona que emitió la receta consideran que esperar 7 días para obtener una decisión estándar podría perjudicar gravemente su vida, su salud o su capacidad para recobrar el máximo desempeño. Si la persona que emitió la receta nos informa que esperar 7 días podría perjudicar gravemente su salud, tomaremos una decisión en el plazo de 72 horas de forma automática. No obstante, si la persona que emitió la receta no respalda la necesidad de una solicitud urgente, resolveremos si su caso requiere una decisión rápida. No puede solicitar una determinación de cobertura urgente si nos pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya recibió.

Explique los motivos de la apelación. Puede hacer referencia a la explicación proporcionada en el Aviso de rechazo de cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
Fecha de hoy

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