Administración médica

La versatilidad e innovación son dos componentes fundamentales para desempeñarse en el complejo mundo de la medicina de nuestros días. El sistema de administración médica de Aetna Medicaid combina ambos para ofrecer una correcta gestión de recursos de atención a través de sus planes de salud, lo cual posibilita la prestación de beneficios adecuados a un costo asequible, orientados a que nuestros miembros puedan cuidar de su salud.

Nuestro equipo del Departamento de Administración Médica:

  • Garantiza el control de enfermedades, la administración de salud y la gestión de servicios de farmacia
  • Trabaja arduamente para evitar el uso innecesario o insuficiente de los servicios médicos
  • Desarrolla programas de control de enfermedades adecuados a las afecciones específicas de quienes reciben nuestro servicio, entre las que se incluyen diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca congestiva
  • Ofrece una descripción de los proveedores, incluyendo los servicios médicos y la utilización de servicios de farmacia
  • Estudia y mejora los sistemas y procesos relacionados con la prestación de servicios y atención de salud por parte de los planes de salud y las organizaciones de atención de salud
  • Reduce al mínimo las alteraciones en la práctica médica mediante la supervisión de la atención proporcionada para garantizar su buena aplicación, calidad, efectividad y accesibilidad
  • Supervisa y examina los indicadores que reflejan la calidad del servicio clínico, entre ellos, el Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS, Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia de los Servicios de Salud) y el Quality Improvement System for Managed Care (QISMC, Sistema de Optimización de la Calidad en la Atención Administrada)
  • Brinda autorizaciones previas para el cuidado médico necesario o el cuidado médico apropiado
  • Coordina revisiones concurrentes y retrospectivas
  • Lleva a cabo encuestas para proveedores y miembros
  • Se encarga de acreditar a los proveedores y de renovar sus acreditaciones

Nuestro programa de administración de cuidados integrados tiene por objetivo optimizar los resultados en el área de salud y, al mismo tiempo, controlar los costos. La administración de cuidados integrados es un proceso conjunto que combina servicios de asesoramiento, planificación, prestación y recomendación, con el objetivo de brindar las opciones y los servicios necesarios para cada miembro, según su estado de salud. Esto se hace combinando comunicación y recursos entre múltiples plataformas de atención de salud.  

Nuestro modelo está orientado a optimizar resultados, en lo concerniente a la atención de salud de los miembros, y a reducir los costos generales en el área de atención de salud. Para lograrlo, verificamos que nuestros miembros tengan acceso a los servicios de salud y que los usen adecuadamente. Identificamos a los miembros que más posibilidades tienen de mejorar y les asignamos el tipo de servicios de administración de salud que necesitan. De allí en más, les ofrecemos los tratamientos y el apoyo adecuados, con base en sus necesidades específicas.

Ayudamos a nuestros miembros a asumir la responsabilidad de cuidar su salud
Los miembros que entran en la categoría de pacientes de alto riesgo reciben apoyo personalizado por parte de los administradores de cuidados. Los administradores de cuidados asisten a los miembros en los períodos de transición relativos al cuidado de su salud, les ayudan con los planes de atención de salud y los capacitan para que puedan cuidar de sí mismos. Además, orientan a los miembros para que accedan a los servicios, la información y los programas adecuados, a fin de evitar estadías innecesarias en los hospitales y el uso repetitivo de los servicios.

Mediante la administración de cuidados integrados, los miembros pueden:

  • Informarse sobre sus enfermedades crónicas
  • Acceder a la capacitación necesaria para tener un rol activo en el control de sus afecciones
  • Hacer partícipes a su familia y cuidadores del control de sus enfermedades crónicas
  • Mejorar los resultados relativos a su salud y optimizar su calidad de vida
  • Reducir sus costos de atención de salud disminuyendo el porcentaje de hospitalizaciones y visitas a la sala de emergencias
  • Lograr un estado de bienestar integral combinando nuestros servicios de atención de salud física y del comportamiento

Un enfoque novedoso y proactivo sobre la atención de salud
El servicio de atención que brindamos es un reflejo de las fortalezas, necesidades y preferencias de nuestros miembros. Integramos y adaptamos diversas herramientas para ofrecerles el apoyo que necesitan. Dicho apoyo se materializa en la planificación de cuidados, diversos métodos de prestación de servicios y la combinación de tratamientos físicos, terapias del comportamiento y servicios sociales. Como consecuencia, cada uno de nuestros miembros recibe una atención personalizada, que se centra en aprovechar sus puntos fuertes.

Intervenciones y apoyo para mejorar la salud

El Consolidated Outreach and Risk Evaluation (CORE) es un componente fundamental utilizado en la administración de cuidados integrados. Ayuda a identificar a los miembros con mayor nivel de riesgo mediante la combinación de factores médicos, sociales y del comportamiento, no mediante un simple diagnóstico. Por consiguiente, nos permite asignar administradores de cuidados clínicos a los miembros más vulnerables, a fin de incentivarlos, brindarles apoyo y ayudarles a recibir los servicios adecuados.

Nosotros mejoramos el servicio a nuestros miembros mediante los siguientes recursos:

  • Recordatorios para hacer, y asistir a, citas médicas, además de recordatorios para adquirir un medicamento y reabastecer medicamentos
  • Motivación para la fijación de objetivos y seguimiento de los miembros en el proceso, con el fin de que estos logren alcanzar objetivos pequeños y sencillos para luego fijarse otros más complejos
  • Supervisión continua para ayudar a los miembros a no abandonar sus tratamientos, identificar síntomas en etapa temprana, buscar intervención y evitar complicaciones.
  • Capacitación, información y consejos, impartidos a través de nuestros programas de administración de enfermedades, para ayudar a los miembros a mejorar las habilidades de autocuidado para el asma, la depresión, la diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva

Nuestros programas de manejo de enfermedades ayudan a nuestros miembros a llevar una vida saludable. Los miembros trabajan en forma conjunta con su proveedor para conocer más sobre sus enfermedades y formas de controlarlas. Nuestro programa incluye comunicación permanente, asistencia con base en las necesidades específicas y capacitación centrada en el caso particular.

Algunas de las afecciones comprendidas en nuestros programas son: diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca congestiva.

Si desea saber más sobre nuestros programas de manejo de enfermedades, comuníquese con nosotros llamando al 1-866-642-1579 o, si tiene una discapacidad auditiva y usa TTY/TDD, llame al 602-659-1144. Estos son nuestros horarios:

Horario de Arizona de 6 a. m. a 8 p. m.
Hora estándar del Este de 8 a. m. a 10 p. m.
Hora estándar del centro de 7 a. m. a 9 p. m.
Hora estándar de montaña de 6 a. m. a 8 p. m.
Hora estándar del Pacífico de 5 a. m. a 7 p. m.


                                                            

La administración del uso de recursos contribuye al buen funcionamiento de los planes de salud de Aetna Medicaid, puesto que se centra en evaluar las necesidades médicas, la adecuación y eficacia en cuanto al uso de los servicios de salud, además de los procedimientos y centros de atención correspondientes según los beneficios de cada plan de salud. Esta administración del uso de recursos también suele denominarse "revisión de la utilización de recursos".

El programa de servicios y asistencia a largo plazo de Aetna Medicaid ayuda a los miembros ancianos y discapacitados a obtener servicios de salud personalizados en sus hogares, en un centro asistencial para personas con discapacidades o en algún otro lugar. Nuestro objetivo es que los miembros sigan estando integrados a la comunidad. Ofrecemos a nuestros miembros asistencia para la vida cotidiana y acceso a servicios de salud de excelente calidad, entre ellos, servicios no cubiertos por Medicaid y redes de referencias/recursos comunitarios.

Aetna Medicaid cuenta con una exitosa trayectoria en la coordinación de servicios para miembros con necesidades complejas. Ofrecemos servicios basándonos en modelos de atención especialmente diseñados. Dichos servicios incluyen centros médicos enfocados en la atención integral del paciente, centros integrales de salud para enfermedades crónicas y del comportamiento, y centros de atención a largo plazo. Trabajamos en forma conjunta con los proveedores para garantizar una atención de excelente calidad al menor costo.

Nos acercamos a nuestros miembros para mejorar su salud
Nuestro programa prioriza la idea de que el miembro esté en centros de atención que afecten lo menos posible su independencia. Así es como lo logramos:

  • Administración de salud: nuestros coordinadores de atención se reúnen personalmente con los miembros para hacer los arreglos relativos a los servicios.
  • Trabajo conjunto: trabajamos en forma conjunta con proveedores, hospitales, organizaciones locales y entidades reguladoras para mejorar la prestación de servicios y la coordinación de la atención médica.
  • Incentivos: ofrecemos a los proveedores incentivos, novedosos modelos de pago y oportunidades para acceder a ingresos adicionales. Esto incluye un programa de pago con base en el desempeño.
  • Reducción de costos: los miembros que presentan casos médicos complejos nos dan la posibilidad de optimizar la atención de salud y disminuir el uso de servicios costosos. Nuestro modelo de administración de salud ayuda a los miembros a lograr la independencia necesaria para fijarse sus propias metas en lo relativo a su salud. Para ayudarles a alcanzar las metas fijadas, trabajamos en forma conjunta con los miembros, los proveedores y los cuidadores.
  • Experiencia: Aetna Medicaid tiene una extensa trayectoria en la prestación de un servicio que prioriza las necesidades de los miembros. Trabajamos conjuntamente con los proveedores y grupos locales para satisfacer esas necesidades. Utilizamos un método que se enfoca en el paciente para tratar a miembros que necesitan servicios y asistencia a largo plazo.
  • Intercambio de información de salud: nuestros modelos predictivos nos permiten identificar a los miembros que mayor riesgo corren de tener resultados negativos en su salud. Nuestros sistemas de información integrada permiten a los miembros acceder a cuidados integrales de excelente calidad. Mediante el uso de nuestra tecnología, nuestros proveedores determinan más adecuadamente cuál es el mejor centro médico para cada miembro.

Atención enfocada en el hogar y la comunidad
Los servicios de salud enfocados en el hogar y la comunidad ayudan a los miembros a conservar su independencia, de modo que puedan seguir viviendo en sus hogares o dentro de sus comunidades. Un administrador de cuidados trabaja en forma conjunta con el miembro y su familia para determinar cuáles son los servicios más adecuados a sus necesidades. Esto incluye el tipo, cantidad y duración de los servicios. No todas las personas necesitan los mismos servicios. Una vez que se decide cuáles son los servicios más aptos, el administrador de cuidados hace los arreglos necesarios para su prestación.

Atención parcialmente asistida
Los servicios de atención parcialmente asistida representan un beneficio para aquellos miembros que tienen una discapacidad considerable y están buscando recuperar su independencia. Un equipo de administración de salud trabaja en forma conjunta con el miembro para elaborar un plan que permita a este desarrollar sus actividades cotidianas. Algunos de los servicios de asistencia que proporcionamos con este fin son la asignación de un cuidador o el envío de viandas a domicilio, lo cual permite al miembro seguir viviendo en su hogar y conservar su independencia.

Atención preventiva
La prevención es fundamental. Con el objetivo de que nuestros miembros gocen de buena salud, les ofrecemos lo siguiente:

  • Un plan de atención personalizado
  • Un administrador de caso (dependiendo de los requisitos estatales)
  • Visitas de cuidado primario frecuentes y proactivas
  • Acceso a coordinación de atención médica durante los fines de semana y fuera de los horarios regulares de atención
  • Ayuda para la transición de un centro médico a otro

El programa de Aetna Medicaid basado en el concepto de centros médicos enfocados en la atención integral del paciente (PCMH, sigla en inglés) aplica un enfoque integral al momento de tomar decisiones relativas a la atención de salud del miembro. Esto contribuye a evitar la disparidad y multiplicidad de decisiones sobre la salud del miembro cuando este pasa de un centro médico a otro. Permite a los miembros acceder a un servicio basado en un enfoque interdisciplinario de la atención de salud, de excelente calidad y proporcionado por un equipo de profesionales clínicos.

El modelo basado en el concepto del PCMH es fundamental para transformar nuestro sistema de salud. A través del programa PCMH de Aetna Medicaid se trabaja en forma conjunta con los proveedores para ayudarles a implementar una nueva manera de atender a los pacientes. Nuestro programa es parte de una iniciativa a gran escala que promueve la comunicación y coordinación entre los proveedores. Ofrece asistencia a los miembros con alto riesgo de sufrir complicaciones, mediante la aplicación de métodos efectivos de administración de salud.

El programa PCMH de Aetna Medicaid transforma la manera de brindar atención de salud mediante:

  • Trabajo conjunto
  • Incentivos
  • Acceso a la información de salud por parte de todos los proveedores
  • Administración de salud

Nuestro programa PCMH cuenta con tecnología de última generación, que además es accesible para el usuario. Nuestras herramientas facilitan la prestación de servicios de salud. Ayudamos a los proveedores a identificar a los miembros de alto riesgo y analizar sus necesidades, con el objetivo de que, con base en cada caso particular, elijan el mejor tratamiento y el centro médico ideal para llevarlo a cabo. Los miembros reciben herramientas que les permiten capacitarse y tomar un rol activo en el cuidado de su salud.

Ofrecemos acceso seguro a información actualizada y hacemos posible que los proveedores de la red compartan información entre ellos. Gracias a la eficiencia de su estructura, nuestro programa contribuye a evitar la prestación redundante de servicios costosos y las estadías innecesarias en hospitales.

Nuestro programa de salud del comportamiento se sustenta en un modelo de atención integrado, que se centra en el miembro y persigue su recuperación integral. Nos encargamos de que los miembros tengan acceso a los recursos que necesitan para mejorar su estado de salud y mantener ese estado de bienestar. 

La recuperación del paciente es uno de los principios fundamentales de nuestro programa y uno de los principales objetivos que persigue. Es un proceso de cambio. Los miembros trabajan para mejorar su estado de salud y alcanzar su bienestar, administran sus propios cuidados y se esfuerzan por alcanzar sus objetivos. 

Siguiendo las recomendaciones que la Administración de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA, sigla en inglés) hace en su Recovery Support Strategic Initiative (Iniciativas estratégicas para fomentar la recuperación), trabajamos en forma conjunta con los miembros para:

  • Mejorar su estado de salud físico y emocional mediante el desarrollo de estrategias que les permiten superar o controlar su enfermedad
  • Crear un entorno estable y seguro en el que puedan vivir
  • Lograr que cada actividad de su vida cotidiana, como el trabajo, el estudio y los momentos de ocio, tenga un sentido valioso
  • Forjar relaciones y crear redes sociales que brinden a los miembros apoyo, amistad, cariño y esperanza