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¿Qué son el fraude, el malgasto y el abuso?
El fraude, el malgasto y el abuso son actos deshonestos de proveedores o miembros.
- Hay fraude cuando una persona miente para obtener dinero o servicios.
- Hay malgasto cuando alguien obtiene beneficios o servicios (para sí mismo o para otros) a los que no tiene derecho o no necesita.
- Hay abuso cuando alguien toma dinero por servicios cuando no ha ganado el pago.
Fraude, malgasto y abuso por parte de proveedores
Los casos de fraude, malgasto y abuso por parte de proveedores incluyen lo siguiente:
Falsificar registros médicos.
Recetar más medicamentos de los que son médicamente necesarios.
Facturar servicios profesionales que no prestó un profesional médico.
Prestar servicios que los miembros no necesitan.
Facturar servicios o artículos que no brindaron.
Abusar de miembros verbal, física, mental o sexualmente.
Fraude, malgasto y abuso por parte de miembros
Los casos de fraude, malgasto y abuso por parte de miembros incluyen lo siguiente:
Prestar, vender o entregar a otra persona una tarjeta de identificación del plan de salud.
Obtener medicamentos o servicios que no necesitan.
Falsificar o cambiar recetas de proveedores.
Recibir tratamientos similares de diferentes médicos.
Acudir a una sala de emergencias cuando no se encuentra en una emergencia.
Usar el número de Seguro Social o el número de identificación de miembro de otra persona.
Recibir dinero u obsequios a cambio de servicios médicos.
Formas de informar
Formas de informar
Para prevenir, denunciar o impedir el fraude, el malgasto o el abuso, puede llamar a las siguientes entidades:
- Departamento de Servicios al Cliente: 1-855-232-3596 (TTY: 711)
- Departamento de Servicios al Proveedor, al 1-855-232-3596 (TTY: 711)
- Línea directa para denunciar fraude, malgasto y abuso, al 1-855-282-8272 (TTY: 711)
- División de Fraude de Nueva Jersey en 1-888-937-2835
- Línea directa del fiscal de Nueva Jersey contra el fraude de seguros en 877-55-FRAUDE
También puede completar nuestra forma de fraude, malgasto y abuso.
Si algún proveedor u otra persona descubre que se está produciendo fraude o abuso en un programa de beneficios de salud financiado con fondos federales o estatales, debe denunciarlo llamando a la línea directa de la División de Fraude de Medicaid de la Oficina del Interventor del Estado, al 1-888-937-2835, o en línea.