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Quejas formales y apelaciones

Queremos que esté satisfecho con el cuidado que obtiene. Así que, si no está conforme con el plan de salud o un proveedor, puede presentar una queja formal. Y, si no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede presentar una apelación.

 

Para obtener más información, consulte el Manual para miembros.

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

Queja formal. No está de acuerdo con una decisión que tomamos con respecto a su cobertura. O no está satisfecho con la calidad del cuidado o de los servicios que recibió de alguna de las siguientes entidades:

 

  • uno de sus médicos, como el médico de cuidado primario;

  • uno de sus proveedores, como una farmacia o un hospital;

  • Su plan de salud. 

 

 Apelación. Quiere que revisemos y cambiemos una decisión que tomamos sobre su cobertura. Recibirá una carta de nuestra parte si reducimos, interrumpimos o no podemos aprobar un servicio. Esto se denomina “determinación adversa de beneficios”. Luego, podrá presentar una apelación. 

Presente la queja formal o la apelación

Quiero presentar una queja formal o una apelación

 

Tiene diferentes opciones para presentar una queja formal o una apelación. Estamos a su disposición durante el proceso. 

 

Elegir a una persona para que actúe en su nombre

Puede pedirle a otra persona que presente una queja formal o una apelación en su nombre. También puede actuar en su nombre en una audiencia imparcial estatal. Esta persona es su “representante autorizado”. Puede ser una de las siguientes personas:

 

  • Su proveedor
  • Un amigo
  • Su tutor legal
  • Su abogado
  • Un miembro de la familia
  • Alguna otra persona 

 

Deberá darle permiso para que así actúe en su nombre. Puede escribir una carta o completar una forma de consentimiento. Si necesita la forma, llámenos al 1-855-300-5528 (TTY: 711). Si escribe una carta, fírmela y envíela a la siguiente dirección:

 

Aetna Better Health of Kentucky
Attn: Complaint and Appeal Department
PO Box 81139
5801 Postal Road
Cleveland, OH 44181

¿Qué ocurre después?

¿Qué ocurre después?

Quejas formales

 

No hay límite de tiempo para presentar una queja formal. Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días hábiles después de recibir la queja formal. Luego, le enviaremos otra en un plazo de 30 días para informarle nuestra decisión. 

 

Apelaciones


Puede presentar una apelación después de recibir una carta de determinación adversa de beneficios (rechazo). En esta carta, se indica que no brindaremos cobertura para los servicios que usted quiere. Le recomendamos que envíe la apelación en los siguientes plazos:

 

  • en un plazo de 60 días después de recibir la carta de rechazo;

  • en un plazo de 10 días calendario después de recibir su carta de rechazo si su apelación corresponde a beneficios vigentes que ya habíamos aprobado, que ya recibía y que no habían caducado. 

 

Puede llamarnos para apelar una decisión, aunque también deberá hacerlo por escrito. Solicítenos una forma o escriba una carta. Si le enviamos una forma con una carta, verifique la fecha que figura en la carta. Deberá enviarnos la carta o la forma en un plazo de 10 días calendario a partir de esa fecha. También deberá indicarnos por qué cree que debemos cambiar la decisión. La carta debe incluir la siguiente información:

 

  • su nombre, número de teléfono, número de identificación de miembro y dirección postal;
  • el nombre del médico;
  • la fecha del servicio que quiere que se cubra;
  • cualquier información que pueda ayudar a que cambiemos la decisión.

 

Estos son algunos de los plazos que se deben tener en cuenta:

 

  • En un plazo de 5 días hábiles: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación y estamos trabajando en ella. En esta carta, se incluye información sobre la reunión de apelación y sobre cómo puede participar.
  • En un plazo de 30 días calendario (estándar): Revisaremos su apelación en este plazo si contamos con toda la información que necesitamos.
  • Hasta 44 días: Este es el plazo que puede demorar la apelación si usted necesita más tiempo para compartir información o si nosotros necesitamos más tiempo para juntar información. Solo extenderemos el plazo si esto le es útil. Si no está de acuerdo con que extendamos el plazo, puede presentar una queja formal.
  • En un plazo de 72 horas (urgente): En ocasiones, revisamos apelaciones en este plazo. Esto ocurre cuando el médico considera que la afección es grave y que la solicitud cumple con las pautas. ¿Necesita una apelación urgente? Llámenos al 1-855-300-5528 (TTY: 711). No es necesario que presente esta solicitud por escrito.
  • En un plazo de 24 horas: Luego de presentar una apelación urgente, tendrá este tiempo para enviarnos más información para que tengamos en cuenta al revisar su apelación. Si no podemos aprobar una apelación urgente, lo llamaremos para avisarle. Luego, la procesaremos una apelación normal.

 

Una vez que hayamos revisado su apelación, recibirá una carta en la que le informaremos nuestra decisión.

 

¿Le preocupa el resultado? Nunca tomaremos medidas que los perjudiquen a usted o a su proveedor por presentar una queja formal o una apelación. Estamos a su disposición durante el proceso.

Más ayuda con las quejas formales y las apelaciones

Si necesita más ayuda o no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, aquí se presentan algunas alternativas.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la apelación, puede solicitarle al estado que revise su caso. Esta es una audiencia imparcial estatal. De acuerdo con las leyes estatales, primero debe esperar a que se complete su apelación. Para tener derecho a una audiencia imparcial estatal:

 

  • Escriba una carta en la que explique por qué necesita una audiencia imparcial estatal.
  • Indique la fecha del servicio y el tipo de servicio que rechazamos.
  • Incluya una copia de la última carta con la decisión de la apelación que le enviamos.
  • Envíe la carta por correo postal en un plazo de 120 días a partir de la fecha que figura en la última carta de decisión que le enviamos.

 

Para solicitar una audiencia imparcial estatal, envíe la carta a la siguiente dirección:

 

Kentucky Department for Medicaid Services
Division of Program Quality and Outcomes
Attention: State Fair Hearings
275 East Main Street, 6C-C
Frankfort, KY 40621‑0001

 

El funcionario de audiencias estatales le enviará una carta en la que le informará la fecha y la hora de la audiencia. En ella también se explicará como es el proceso de audiencia.

 

¿Tiene preguntas? Puede llamarnos al 1-855-300-5528 (TTY: 711). O bien consulte el Manual para miembros para obtener más información sobre las apelaciones y las audiencias imparciales estatales.

Es posible que pueda seguir recibiendo el servicio cuando solicita una apelación o durante una audiencia imparcial estatal, por ejemplo, si ocurre lo siguiente:

 

  • La apelación está relacionada con un servicio que interrumpimos o un servicio que autorizamos antes, pero cuya prestación hemos reducido ahora.
  • Un proveedor autorizado indicó los servicios.
  •  El plazo de la aprobación no ha caducado.
  • Nos escribe o nos llama para solicitar seguir recibiendo servicios.

 

Llámenos al 1-855-300-5528 (TTY: 711). También puede escribirnos a la siguiente dirección:

 

Aetna Better Health of Kentucky
Attn: Complaint and Appeal Department
PO Box 81139
5801 Postal Road
Cleveland, OH 44181

 

Necesitamos recibir la carta en un plazo de 10 días a partir de la fecha de la carta de decisión que le enviamos antes de la apelación.

 

Nota: Si usted no gana la apelación, es posible que deba pagar los servicios que recibió durante su revisión. ¿Necesita obtener más información? Llámenos al 1-855-300-5528 (TTY: 711)

En esta oficina se responden preguntas, se revisan quejas y se brinda ayuda para resolverlas. ¿Necesita ayuda o más información? Llame a la oficina al 1-800-372-2973 (TTY: 1‑800‑627‑4702). También puede escribir a la oficina a la siguiente dirección:

 

Office of the Ombudsman and Administrative Review

Attn: Medicaid Appeals and Reconsiderations

275 East Main Street, 2E-O

Frankfort, KY 40621

Una declaración de voluntad anticipada es un documento legal. Le permite al médico saber qué cuidado quiere o no quiere recibir. Se recurre a ella solo cuando no puede comunicarse debido a un accidente o una enfermedad. Se denomina “declaración de voluntad anticipada” porque usted toma estas decisiones antes de necesitar servicios de cuidado.

 

Tanto usted como su representante autorizado pueden presentar una queja formal si el proveedor no respeta su declaración de voluntad anticipada. Envíela a la siguiente dirección:

 

Director, Division of Health Care

Cabinet for Health and Family Services

275 East Main Street, 5E-A

Frankfort, KY 40621-0001

o

Inspector General

Cabinet for Health and Family Services

275 East Main Street, 5E-A

Frankfort, KY 40621-0001