Ayúdenos a brindarle un mejor servicio
Queja formal. No está de acuerdo con una decisión que tomamos con respecto a su cobertura. O no está satisfecho con la calidad del cuidado o de los servicios que recibió de alguna de las siguientes entidades:
uno de sus médicos, como el médico de cuidado primario;
uno de sus proveedores, como una farmacia o un hospital;
Su plan de salud.
Apelación. Quiere que revisemos y cambiemos una decisión que tomamos sobre su cobertura. Recibirá una carta de nuestra parte si reducimos, interrumpimos o no podemos aprobar un servicio. Esto se denomina “determinación adversa de beneficios”. Luego, podrá presentar una apelación.
Elegir a una persona para que actúe en su nombre
Puede pedirle a otra persona que presente una queja formal o una apelación en su nombre. También puede actuar en su nombre en una audiencia imparcial estatal. Esta persona es su “representante autorizado”. Puede ser una de las siguientes personas:
- Su proveedor
- Un amigo
- Su tutor legal
- Su abogado
- Un miembro de la familia
- Alguna otra persona
Deberá darle permiso por escrito para que actúe en su nombre. Puede escribir una carta o completar una forma de consentimiento. Si necesita la forma, llámenos al 1-855-300-5528 (TTY: 711). Si escribe una carta, fírmela y envíela a la siguiente dirección:
Aetna Better Health of Kentucky
Attn: Complaint and Appeal Department
PO Box 81139
5801 Postal Road
Cleveland, OH 44181
¿Qué ocurre después?
Quejas formales
No hay límite de tiempo para presentar una queja formal. Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días hábiles después de recibir la queja formal. Luego, le enviaremos otra en un plazo de 30 días para informarle nuestra decisión.
Apelaciones
Puede presentar un recurso después de recibir una carta de Determinación Adversa de Beneficio (denegación). Esta carta dice que no cubriremos el servicio que desea. Deberá enviar su recurso:
en un plazo de 60 días después de recibir la carta de rechazo;
en un plazo de 10 días calendario después de recibir su carta de rechazo si su apelación corresponde a beneficios vigentes que ya habíamos aprobado, que ya recibía y que no habían caducado.
Puede llamarnos para apelar una decisión, aunque también deberá hacerlo por escrito. Solicítenos una forma o escriba una carta. Si le enviamos una forma con una carta, verifique la fecha que figura en la carta. Deberá enviarnos la carta o la forma en un plazo de 10 días calendario a partir de esa fecha. También deberá indicarnos por qué cree que debemos cambiar la decisión. La carta debe incluir la siguiente información:
- su nombre, número de teléfono, número de identificación de miembro y dirección postal;
- el nombre del médico;
- la fecha del servicio que quiere que se cubra;
- cualquier información que pueda ayudar a que cambiemos la decisión.
Estos son algunos de los plazos que se deben tener en cuenta:
- En un plazo de 5 días hábiles: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación y estamos trabajando en ella. En esta carta, se incluye información sobre la reunión de apelación y sobre cómo puede participar.
- En un plazo de 30 días calendario (estándar): Revisaremos su apelación en este plazo si contamos con toda la información que necesitamos.
- Hasta 44 días: Este es el plazo que puede demorar la apelación si usted necesita más tiempo para compartir información o si nosotros necesitamos más tiempo para juntar información. Solo extenderemos el plazo si esto le es útil. Si no está de acuerdo con que extendamos el plazo, puede presentar una queja formal.
- En un plazo de 72 horas (urgente): En ocasiones, revisamos apelaciones en este plazo. Esto ocurre cuando el médico considera que la afección es grave y que la solicitud cumple con las pautas. ¿Necesita una apelación urgente? Llámenos al 1-855-300-5528 (TTY: 711). No es necesario que presente esta solicitud por escrito.
- En un plazo de 24 horas: Luego de presentar una apelación urgente, tendrá este tiempo para enviarnos más información para que tengamos en cuenta al revisar su apelación. Si no podemos aprobar una apelación urgente, lo llamaremos para avisarle. Luego, la procesaremos una apelación normal.
Una vez que hayamos revisado su apelación, recibirá una carta en la que le informaremos nuestra decisión.
¿Le preocupa el resultado? Nunca tomaremos medidas que los perjudiquen a usted o a su proveedor por presentar una queja formal o una apelación. Estamos a su disposición durante el proceso.
Más ayuda con las quejas formales y las apelaciones
Si necesita más ayuda o no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, aquí se presentan algunas alternativas.