Algunos servicios y suministros primero requieren la aprobación de su plan de salud. Aquí hay algunas cosas comunes que requieren PA:
Internaciones en el hospital.
Servicios fuera de nuestra área de servicio.
Cirugías complejas.
Visitas al especialista.
Medicación muy costosa.
Su proveedor debe verificar si se requiere PA antes de brindar el servicio. Puede obtener la lista completa en el portal para proveedores.
También puede obtener la lista más actualizada. Consulte su manual del afiliado en nuestra Página de materiales y formularios para los miembros. O llámenos al 1-855-300-5528 (TTY: 711). Estamos aquí de lunes a viernes, de 7 AM a 7 PM ET.
Nunca le exigirán PA para emergencias, ni siquiera si es fuera de nuestra red.
Esto es lo que puede esperar del proceso de PA:
Su proveedor nos dará información sobre el cuidado que cree que necesita.
Uno de los proveedores de nuestro plan revisará la información. Si cree que el cuidado no es médicamente necesario, otro proveedor del plan revisará la información.
Tomaremos una decisión dentro de los 2 días hábiles posteriores a la recepción de su solicitud.
Si necesitamos más información, se la pediremos a su proveedor. Tendrá 14 días para enviárnosla. Si recibimos más información, la analizaremos y responderemos en un plazo de 2 días hábiles. Si no recibimos más información, aprobaremos o rechazaremos el cuidado según la que ya tenemos.
Usted y su proveedor recibirán una carta o una llamada en la que le dirán si se aprobó o rechazó el cuidado. Si rechazamos cubrir el cuidado, le explicaremos por qué.
Usted también presentar una apelación si rechazamos el cuidado. El PCP puede presentar una apelación por usted, con su permiso por escrito.
La PA es un tipo de administración eficaz de la cobertura. Nos permite estar seguros de que recibirá el cuidado adecuado en el lugar y momento justos.
La administración eficaz de la cobertura es el proceso durante el que nos aseguramos que reciba servicios cubiertos de calidad que sean médicamente necesarios. Y seguimos pautas nacionales para tener la certeza de que lo hacemos bien. Tomamos decisiones sobre el cuidado de salud en función de:
El cuidado más adecuado.
Los servicios disponibles.
La cobertura de beneficios.
No recompensamos a ningún proveedor ni al personal por rechazar cobertura o servicios. Tampoco damos dinero a los proveedores ni al personal para que tomen decisiones que le impidan recibir el cuidado adecuado. Y, por último, no contratamos, promovemos ni finalizamos contratos con proveedores en función de la probabilidad de que rechacen sus beneficios. Nuestro objetivo es ayudarlo a estar lo más saludable posible. Por eso queremos que reciba el cuidado adecuado.
¿Tiene preguntas? Llámenos al 1-855-300-5528 (TTY: 711). Si llama fuera de horario, deje un mensaje. Le devolveremos la llamada al siguiente día laborable.
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* Todas las personas de 0 a 18 años de todo el estado tienen derecho al estipendio mensual de $15.
