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    • Aetna Better Health® of Kentucky

    ¿Qué está cubierto?

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    Para miembros

    Herramienta de búsqueda y actualizaciones del Formulario

    Cubrimos los medicamentos que figuran en el formulario complementario. Puede usar esta lista para administrar su medicamento. Para ver si está cubierto, también le recomendamos consultar la lista de medicamentos preferidos del estado. Visite nuestra página de beneficios de farmacia para obtener más información.

    Vea si su medicamento tiene cobertura

    Su herramienta de búsqueda del Formulario

    Con la herramienta de búsqueda en el Formulario, puede hacer mucho. Por ejemplo:

     

    • Buscar su medicamento por nombre o categoría;

    • Buscar alternativas genéricas para un medicamento;

    • Ver si un medicamento está asociado con límites de cantidad, límites de edad o el requisito de autorización previa. 

    Formulario complementario

    Para evitar costos adicionales, verifique que sus medicamentos estén en el formulario complementario.  Si tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al 1-855-300-5528 (TTY: 711). Estamos a su disposición de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. (hora del este). Tenga a mano una lista de sus medicamentos con receta cuando llame. Podemos buscar sus medicamentos para ver si están en el formulario.

    Abril de 2021

     

    • Sin actualizaciones

     

    Marzo de 2021

     

    • Sin actualizaciones

     

    Febrero de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • * Apósitos embebidos de alcohol***
    • * Crema base**
    • * Saborizante: líquido**
    • * Saborizante: aceite**
    • * Gelatin, cápsulas (vacías)**
    • * Varios: pilas para audífonos***
    • * Nebulizadores***
    • * Vehículos para suspensiones orales***
    • * Sodium Polystyrene Sulfonate, polvo**
    • Acetone, tiras reactivas (orina)
    • Albumin, tiras reactivas (orina)
    • Alendronate Sodium, comprimidos, 40 mg (límite de cantidad)
    • Alendronate Sodium, comprimidos, 5 mg (límite de cantidad)
    • Amcinonide, ungüento, 0.1 %
    • Anastrozole, comprimidos, 1 mg
    • Aspirin, supositorios, 300 mg, 600 mg
    • Aspirin, comprimidos, 325 mg
    • Aspirin, comprimidos de liberación retardada, 325 mg
    • Auranofin, cápsulas, 3 mg
    • Bacitracin, ungüento, 500 unidades/g
    • Bacitracin Zinc, ungüento, 500 unidades/g
    • Benzoyl Peroxide, gel, 10 %
    • Benzoyl Peroxide, gel, 2.5 %
    • Benzoyl Peroxide, gel, 5 %
    • Benzoyl Peroxide, líquido, 4 %
    • Benzoyl Peroxide, líquido, 5 %
    • Loción de peróxido de benzoilo al 10%
    • Benzoyl Peroxide, loción, 5 %
    • Benzyl Alcohol
    • Bicalutamide, comprimidos, 50 mg
    • Caffeine Citrate, solución oral, 60 mg/3 ml (equivalente a 10 mg/ml de base)
    • Citrato de cafeína, polvo
    • Caffeine, polvo
    • Capsaicin, crema, 0.025 %, 0.075 %, 0.1 %
    • Carbamide Peroxide, gotas para los oídos, 6.5 % (límite de cantidad)
    • Carbinoxamine Maleate, comprimidos, 4 mg
    • Capuchón cervical, 22 mm, 26 mm, 30 mm
    • Cetirizine-Pseudoephedrine, comprimidos de liberación prolongada, 12 horas, 5-120 mg (límite de cantidad)
    • Jarabe de cereza
    • Chlorambucil, comprimidos, 2 mg
    • Chlordiazepoxide-Amitriptyline, comprimidos, 10-25 mg
    • Chlordiazepoxide-Amitriptyline, comprimidos, 5-12.5 mg
    • Chlorpheniramine Maleate, jarabe, 2 mg/5 ml
    • Chlorpheniramine Maleate, comprimidos de liberación controlada, 12 mg
    • Chlorpheniramine W/ Codeine, líquido, 2-9 mg/5 ml (límite de edad)
    • Clemastine Fumarate, comprimidos, 1.34 mg (equivalente a 1 mg de base)
    • Clemastine Fumarate, comprimidos, 2.68 mg
    • Aceite de algodón
    • Cyclophosphamide, cápsulas, 25 mg
    • Cyclophosphamide, cápsulas, 50 mg
    • Danazol, cápsulas, 100 mg
    • Danazol, cápsulas, 200 mg
    • Danazol, cápsulas, 50 mg
    • Wide-Seal Diaphragm, 60 mm, 65 mm, 70 mm, 75 mm, 80 mm, 85 mm, 90 mm, 95 mm
    • Digoxin, comprimidos, 125 mcg (0.125 mg)
    • Diphenhydramine HCl, comprimidos masticables, 12.5 mg
    • Diphenhydramine HCl, elixir, 12.5 mg/5 ml
    • Diphenhydramine HCl, comprimidos, 12.5 mg
    • Disulfiram, comprimidos, 250 mg, 500 mg (límite de cantidad)
    • Docosanol, crema, 10 %
    • Estramustine Phosphate Sodium, cápsulas, 140 mg
    • Etidronate Disodium, comprimidos, 200 mg
    • Etidronate Disodium, comprimidos, 400 mg
    • Exemestane, comprimidos, 25 mg
    • Fexofenadine HCl, suspensión, 30 mg/5 ml (6 mg/ml)
    • Fexofenadine HCl, comprimidos, 60 mg, 180 mg (límite de cantidad)
    • Fludrocortisone Acetate, comprimidos, 0.1 mg
    • Fluorouracil, crema, 5 %
    • Fluorouracil, solución, 2 %
    • Fluorouracil, solución, 5 %
    • Flurbiprofen, comprimidos, 50 mg
    • Flutamide, cápsulas, 125 mg
    • Folic Acid, comprimidos, 400 mcg
    • Glucose-Vitamin C, comprimidos masticables, 4-0.006 g
    • Glycerin, supositorios, 1.2 g
    • Glycerin, supositorios, 2 g
    • Glycerin, supositorios, 2.1 g
    • Glycerin, supositorios, 80.7 %
    • Hydrocodone-Acetaminophen, comprimidos, 2.5-325 mg
    • Hydrocortisone Acetate, supositorios, 30 mg
    • Hydrocortisone, enema, 100 mg/60 ml
    • Hydroxyprogesterone Caproate, inyección intramuscular en aceite, 1.25 g/5 ml
    • Hydroxyurea, cápsulas, 500 mg
    • Ibuprofen, suspensión, 40 mg/ml
    • Iodoquinol-Hc, crema, 1 %
    • Isoniazid & Rifampin, cápsulas, 150-300 mg
    • Ketotifen Fumarate, solución oftalmológica, 0.025 % (equivalente de base)
    • Lactobacillus Acidophilus, polvo
    • Lactose Monohydrate, polvo
    • Letrozole, comprimidos, 2.5 mg
    • Leucovorin Calcium, polvo
    • Lidocaine HCl, crema, 4 %
    • Lidocaine HCl, solución, 4 %
    • Lidocaine HCl, gel uretral/oral, 2 %
    • Lidocaine HCl, jeringa precargada con gel uretral/oral, 2 %
    • Lidocaine, parche, 4 % (límite de cantidad)
    • Loperamide HCl, líquido, 1 mg/5 ml (0.2 mg/ml)
    • Loperamide HCl, líquido, 1 mg/7.5 ml
    • Loperamide HCl, comprimidos, 2 mg
    • Loratadine, comprimidos masticables, 5 mg (límite de cantidad)
    • Loratadine, jarabe, 5 mg/5 ml
    • Magnesium Cl-Ca Carbonate, comprimidos de liberación retardada, 71.5-119 mg (elemental)
    • Magnesium Oxide, comprimidos, 420 mg
    • Meclizine HCl, comprimidos masticables, 25 mg
    • Medroxyprogesterone Acetate, comprimidos, 10 mg
    • Medroxyprogesterone Acetate, comprimidos, 2.5 mg
    • Medroxyprogesterone Acetate, comprimidos, 5 mg
    • Melphalan, comprimidos, 2 mg
    • Mercaptopurine, comprimidos, 50 mg
    • Mesna, comprimidos, 400 mg
    • Metaproterenol Sulfate, jarabe, 10 mg/5 ml
    • Metaproterenol Sulfate, comprimidos, 10 mg
    • Metaproterenol Sulfate, comprimidos, 20 mg
    • Methenamine Hippurate, comprimidos, 1 g
    • Methenamine Mandelate, comprimidos, 0.5 g, 1 g
    • Methotrexate Sodium, inyección, 250 mg/10 ml (25 mg/ml)
    • Methotrexate Sodium, inyección, 50 mg/2 ml (25 mg/ml)
    • Methotrexate Sodium, inyección, 1000 mg/40 ml (25 mg/ml)
    • Methotrexate Sodium, inyección, 250 mg/10 ml (25 mg/ml)
    • Methotrexate Sodium, inyección, 50 mg/2 ml (25 mg/ml)
    • Methotrexate Sodium, comprimidos, 2.5 mg (equivalente de base)
    • Miconazole Nitrate, polvo en aerosol, 2 % (límite de cantidad)
    • Miconazole Nitrate, crema, 2 % (límite de cantidad)
    • Miconazole Nitrate, polvo, 2 % (límite de cantidad)
    • Nadolol & Bendroflumethiazide, comprimidos, 40-5 mg
    • Nadolol & Bendroflumethiazide, comprimidos, 80-5 mg
    • Naloxone HCl, inyección, 0.4 mg/ml
    • Naloxone HCl, aerosol nasal, 4 mg/0.1 ml (límite de cantidad)
    • Naloxone HCl, jeringa precargada con solución, 2 mg/2 ml (límite de cantidad)
    • Niacin, polvo
    • Nilutamide, comprimidos, 150 mg (límite de cantidad)
    • Norethindrone Acetate, comprimidos, 5 mg (se requiere terapia escalonada)
    • Aceite de oliva
    • Omeprazole, suspensión, 2 mg/ml (kit para medicamentos compuestos) (límite de edad)
    • Pamidronate Disodium, inyección, 30 mg
    • Pamidronate Disodium, inyección, 90 mg
    • Pamidronate Disodium, solución intravenosa, 3 mg/ml
    • Pamidronate Disodium, solución intravenosa, 6 mg/ml
    • Pamidronate Disodium, solución intravenosa, 9 mg/ml
    • Permethrin, loción, 1 % (límite de cantidad)
    • Prueba de Ph
    • Pheniramine Maleate-Phenylephrine HCl, comprimidos, 17.5-10 mg
    • Prazosin HCl, cápsulas, 1 mg, 2 mg, 5 mg
    • Progesterone Micronized, cápsulas, 100 mg
    • Progesterone Micronized, cápsulas, 200 mg
    • Promethazine & Phenylephrine, jarabe, 6.25-5 mg/5 ml
    • Pseudoephedrine HCl, líquido, 15 mg/5 ml
    • Ranitidine HCl, jarabe, 15 mg/ml (75 mg/5 ml)
    • Ranitidine HCl, comprimidos, 75 mg
    • Ribavirin, solución, 40 mg/ml (se requiere terapia escalonada)
    • Rifapentine, comprimidos, 150 mg
    • Riluzole, comprimidos, 50 mg
    • Salsalate, comprimidos, 500 mg
    • Salsalate, comprimidos, 750 mg
    • Selenium Sulfide, loción, 2.5 %
    • Selenium Sulfide, champú, 2.25 %
    • Aceite de sésamo
    • Jarabe simple
    • Sorbitol, solución (a granel)
    • Stavudine, cápsulas, 30 mg (límite de cantidad)
    • Tamoxifen Citrate, solución oral, 10 mg/5 ml (equivalente de base)
    • Tamoxifen Citrate, comprimidos, 10 mg (equivalente de base)
    • Tamoxifen Citrate, comprimidos, 20 mg (equivalente de base)
    • Temozolomide, cápsulas, 5 mg, 20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg, 250 mg
    • Terbinafine HCl, crema, 1 % (límite de cantidad)
    • Testosterone Cypionate, inyección intramuscular en aceite, 200 mg/ml
    • Thiamine HCl, inyección, 100 mg/ml
    • Thiamine Hcl, comprimidos, 100 mg
    • Thioguanine, comprimidos, 40 mg
    • Tolnaftate, aerosol, 1 % (límite de cantidad)
    • Tolnaftate, polvo en aerosol, 1 % (límite de cantidad)
    • Tolnaftate, crema, 1 % (límite de cantidad)
    • Tolnaftate, polvo, 1 % (límite de cantidad)
    • Toremifene Citrate, comprimidos, 60 mg (equivalente de base)
    • Triamcinolone Acetonide, suspensión para aerosol nasal, 55 mcg
    • Trimethoprim, comprimidos, 100 mg
    • Vancomycin HCl, solución intravenosa, 1250 mg/250 ml (equivalente de base)
    • Vancomycin HCl, solución intravenosa, 1750 mg/350 ml (equivalente de base)
    • Vancomycin HCl, solución intravenosa, 750 mg/150 ml (equivalente de base)
    • Solución de agua estéril para irrigación
    • Zidovudine, solución intravenosa, 10 mg/ml

     

    Enero de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Hydroxyzine Pamoate, cápsulas, 25 mg, 50 mg, 100 mg (límite de cantidad)
    • Hydroxyzine, jarabe, 10 mg/5 ml
    • Hydroxyzine, comprimidos, 10 mg, 25 mg, 50 mg (límite de cantidad)
    • Ibuprofen, suspensión, 100 mg/5 ml

    Octubre de 2020

     

    Incorporaciones:

     

    • Efavirenz-Lamivudine-Tenofovir DF, comprimidos, 400-300-300 mg, 600-300-300 mg (límite de cantidad)

    • Vancomycin HCL IV, solución, 750 mg/150 ml, 1250 mg/250 ml, 1750 mg/350 ml

    Información eliminada:

     

    • Prenatrix, comprimidos

    • Symfi Lo, comprimidos, 400-300-300 mg (marca)

    • Symfi, comprimidos, 600-300-300 mg (marca)

    • Vitrexyl, comprimidos

    Otras actualizaciones:

     

    • Aripiprazole, comprimidos, 2 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg (límite de edad)

    • Clozapine, comprimidos, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg (límite de edad)

    • Olanzapine, comprimidos de desintegración oral, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg (límite de edad)

    • Olanzapine, comprimidos, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg (límite de edad)

    • Quetiapine, comprimidos, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg (límite de edad)

    • Risperidone, comprimidos de desintegración oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg (límite de edad)

    • Risperidone, solución, 1 mg/ml (límite de edad)

    • Risperidone, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg (límite de edad)

    • Ziprasidone, cápsulas, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg (límite de edad)

     Septiembre de 2020

     

    Incorporaciones:

     

    • Abiraterone, comprimidos, 250 mg (se requiere autorización previa)

    • Alecensa, cápsulas, 150 mg (se requiere autorización previa)

    • Austedo, comprimidos, 6 mg, 9 mg, 12 mg (se requiere autorización previa)

    • Bexarotene, cápsulas, 75 mg (se requiere autorización previa)

    • Budesonide, cápsulas, 3 mg (se requiere terapia escalonada; límite de cantidad)

    • Caprelsa, comprimidos, 100 mg, 300 mg (se requiere autorización previa)

    • Cinacalcet, comprimidos, 30 mg, 60 mg, 90 mg (se requiere autorización previa)

    • Cyclophosphamide, cápsulas, 25 mg, 50 mg

    • Enbrel, inyección, 25 mg/0.5 ml (se requiere autorización previa; límite de cantidad)

    • Erivedge, cápsulas, 150 mg (se requiere autorización previa)

    • Gilotrif, comprimidos, 20 mg, 30 mg, 40 mg (se requiere autorización previa)

    • Jakafi, comprimidos, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg (se requiere autorización previa)

    • Kalydeco, paquete, 25 mg, 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)

    • Kalydeco, comprimidos, 150 mg (se requiere autorización previa)

    • Lenvima, paquete de cápsulas para terapia, 4 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg, 14 mg, 18 mg, 20 mg, 24 mg (se requiere autorización previa)

    • Linezolid, comprimidos, 600 mg (se requiere autorización previa)

    • Mekinist, comprimidos, 0.5 mg, 2 mg (se requiere autorización previa)

    • Ofev, cápsulas, 100 mg, 150 mg (se requiere autorización previa)

    • Omeprazole, comprimidos de liberación retardada, 20 mg, sin receta (límite de cantidad)

    • Repatha, inyección, 140 mg/ml (se requiere autorización previa)

    • Repatha Push, inyección, 420 mg/3.5 ml (se requiere autorización previa)

    • Repatha Sure, inyección, 140 mg/ml (se requiere autorización previa)

    • Rydapt, cápsulas, 25 mg (se requiere autorización previa)

    • Soliris, inyección, 10 mg/ml (se requiere autorización previa)

    • Symdeko, comprimidos, 50-75 mg, 100-150 mg (se requiere autorización previa)

    • Tafinlar, cápsulas, 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)

    • Venclexta, comprimidos, paquete de inicio (se requiere autorización previa)

    • Venclexta, comprimidos, 10 mg, 50 mg, 100 mg (se requiere autorización previa)

    • Xolair, inyección, 75/0.5 ml, 100 mg/ml (se requiere autorización previa)

    • Xolair, solución, 150 mg (se requiere autorización previa)

    Otras actualizaciones:

     

    • Inhibidores de la bomba de protones (límite de cantidad)

     

    Agosto de 2020

     

    Incorporaciones:

     

    • Buprenorphine, parches transdérmicos semanales, 5 mcg, 7.5 mcg, 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg (se requiere autorización previa; límite de cantidad)

    • Diclofenac, solución, 1.5 % (se requiere terapia escalonada; límite de cantidad)

    • Ibrance, cápsulas, 75 mg, 100 mg, 125 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad)

    • Ibrance, comprimidos, 75 mg, 100 mg, 125 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad)

    • Lynparza, comprimidos, 10 mg, 15 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad)

    • Poly-Vi-Sol, solución, 50 mg/ml

    • Solifenacin Succinate, comprimidos, 5 mg, 10 mg (se requiere terapia escalonada; límite de cantidad)

    • Symproic, comprimidos, 0.2 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad)

    • Testosterone, gel, 1.62 % (se requiere autorización previa; límite de cantidad)

    • Testosterone TD, solución, 30 mg/dosis (se requiere autorización previa; límite de cantidad)

    • Tivicay PD, comprimidos, 5 mg (límite de edad)

    • Trelegy Ellipta, inhalador, 100-62.5-25 mcg (se requiere terapia escalonada; límite de cantidad)

    • Tri-Vi-Sol, solución, suplemento de vitaminas A/C/D

    Información eliminada:

     

    • Amlodipine-Atorvastatin, comprimidos, 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg, 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg

    • Cimduo, comprimidos, 300-300 mg

    • Fluocinolone Acetonide, solución, 0.01 %

    • Fluorouracil, crema, 0.5 %

    • Humulin 70/30

    • Humulin N

    • Humulin R

    • Kitabis, solución, 300 mg/5 ml

    • Naproxen Sodium, comprimidos, 275 mg

    • Nimodipine, cápsulas, 30 mg

    • Olanzapine-Fluoxetine, cápsulas, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg, 12-25 mg, 12-50 mg

    • Targretin, gel, 1 %

    • Tolmetin, cápsulas, 400 mg

    • Tolmetin, comprimidos, 200 mg, 600 mg

    Otras actualizaciones:

     

    • Auryxia, comprimidos, 210 mg (se requiere terapia escalonada)

    • Adapalene, gel, 0.1%, producto con receta (eliminar requisito de terapia escalonada)

    • Acetic Acid/Hydrocortisone, solución ótica (límite de cantidad)

    • Betamethasone Dipropionate, crema aumentada, 0.05 % (límite de cantidad)

    • Betamethasone Dipropionate, crema, 0.05 % (límite de cantidad)

    • Betamethasone Dipropionate, loción, 0.05 % (límite de cantidad)

    • Betamethasone Valerate, crema, 0.1 % (límite de cantidad)

    • Betamethasone Valerate, loción, 0.1 % (límite de cantidad)

    • Betamethasone Valerate, ungüento, 0.1 % (límite de cantidad)

    • Butenafine HCl, crema, 1 % (límite de cantidad)

    • Candesartan Cilexetil – Hydrochlorothiazide, comprimidos, 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg (se requiere terapia escalonada)

    • Candesartan Cilexetil, comprimidos, 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg (se requiere terapia escalonada)

    • Ciclopirox Olamine, crema, 0.77 % (límite de cantidad)

    • Ciclopirox Olamine, suspensión, 0.77 % (límite de cantidad)

    • Ciclopirox, champú, 1 % (límite de cantidad)

    • Ciclopirox, solución, 8 % (límite de cantidad)

    • Ciprofloxacin, solución ótica, 0.2 % (límite de cantidad)

    • Clindamycin, gel, 1 % (límite de cantidad)

    • Clindamycin, loción, 1 % (límite de cantidad)

    • Clindamycin, algodones, 1 % (límite de cantidad)

    • Clindamycin, solución, 1 % (límite de cantidad)

    • Clotrimazole, crema, 1 % (límite de cantidad)

    • Clotrimazole, solución, 1 % (límite de cantidad)

    • Clotrimazole-Betamethasone, crema, 1-0.05 % (límite de cantidad)

    • Disulfiram, comprimidos, 250 mg, 500 mg (límite de cantidad)

    • Carbamide Peroxide, gotas para los oídos, solución ótica, 6.5 % (límite de cantidad)

    • Erythromycin, gel, 2 % (límite de cantidad)

    • Erythromycin, solución, 2 % (límite de cantidad)

    • Erythromycin, algodones, 2 % (límite de cantidad)

    • Flunisolide, solución nasal, 0.025 % (se requiere terapia escalonada)

    • Fluocinonide, crema, 0.05 % (límite de cantidad)

    • Fluocinonide, solución, 0.05 % (límite de cantidad)

    • Fluvastatin, cápsulas, 20 mg, 40 mg (se requiere terapia escalonada)

    • Hydrocortisone, crema, 0.5 %, 1 %, 2.5 % (límite de cantidad)

    • Hydrocortisone, loción, 1 %, 2.5 % (límite de cantidad)

    • Hydrocortisone, ungüento, 0.5 %, 1 %, 2.5 % (límite de cantidad)

    • Ketoconazole, crema, 2 % (límite de cantidad)

    • Ketoconazole, champú, 2 % (límite de cantidad)

    • Lidocaine, ungüento, 5 % (límite de cantidad)

    • Liothyronine, comprimidos, 25 mcg (límite de cantidad)

    • Miconazole Nitrate, crema, 2 % (límite de cantidad)

    • Miconazole Nitrate, polvo en aerosol, 2 % (límite de cantidad)

    • Miconazole Nitrate, polvo para tratar el pie de atleta, 2 % (límite de cantidad)

    • Mometasone Furoate, crema, 0.1 % (límite de cantidad)

    • Mometasone Furoate, ungüento, 0.1 % (límite de cantidad)

    • Mometasone Furoate, solución, 0.1 % (límite de cantidad)

    • Naltrexone, comprimidos, 50 mg (límite de cantidad)

    • Solución de neomicina-polimixina-HC OTIC al 1% (límite de nivel de cantidad)

    • Suspensión de neomicina-polimixina-HC OTIC 3,5 mg / ml-10000 unidades / ml (límite de nivel de cantidad)

    • Nystatin, crema, 100,000 unidades/g (límite de cantidad)

    • Nystatin, ungüento, 100,000 unidades/g (límite de cantidad)

    • Nystatin, polvo tópico, 100,000 unidades/g (límite de cantidad)

    • Ofloxacin, solución ótica, 0.3 % (límite de cantidad)

    • Permethrin, crema, 5 % (límite de cantidad)

    • Prednicarbate, ungüento, 0.1 % (límite de cantidad)

    • Ropinirole, comprimidos de liberación prolongada, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg, 12 mg (se requiere terapia escalonada)

    • Hydrocortisone, solución de fuerza máxima para aliviar el cuero cabelludo, 1 % (límite de cantidad)

    • Pyrethrins-Piperonyl Butoxide, líquido de fuerza máxima para matar los piojos, 0.33-4 % (límite de cantidad)

    • Sulfacetamide, loción, 10 % (límite de cantidad)

    • Symtuza, comprimidos (se requiere autorización previa)

    • Terbinafine, crema, 1 % (límite de cantidad)

    • Tolnaftate, crema, 1 % (límite de cantidad)

    • Triamcinolone Acetonide, crema, 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % (límite de cantidad)

    • Triamcinolone Acetonide, loción, 0.025 %, 0.1 % (límite de cantidad)

    • Triamcinolone Acetonide, ungüento, 0.025 %, 0.5 % (límite de cantidad)

     

    Julio de 2020

     

    Incorporaciones:

     

    • Amitiza, cápsulas, 8 mcg, 24 mcg (límite de edad; se requiere autorización previa; límite de cantidad)

    • Gvoke, jeringa precargada, 0.5 mg/0.1 ml (límite de cantidad)

    Otras actualizaciones:

     

    • Glucagon, kit de emergencia, 1 mg (límite de cantidad)

    • Linzess, cápsulas, 72 mcg, 145 mcg, 290 mcg (se requiere autorización previa)

     

    Junio de 2020

     

    Incorporaciones:

     

    • Benzoyl Peroxide, medicamento para tratar el acné, loción, 10 %

    • Alahist-D, comprimidos, 17.5-10 mg

    • Atovaquone-Proguanil, comprimidos, 62.5-25 mg, 250 mg-100 mg (límite de cantidad)

    • Benzoyl Peroxide, gel, 2.5 %

    • Claravis, cápsulas, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de cantidad)

    • Dovato, comprimidos, 50-300 mg (límite de cantidad)

    • Gvoke Hypopen, inyección (límite de cantidad)

    • Isotretinoin, cápsulas, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de cantidad)

    • Phenazopyridine, comprimidos, 95 mg

    • Primaquine, comprimidos, 26.3 mg (límite de cantidad)

    • Tolnaftate, polvo en aerosol para tratar el pie de atleta, 1 % (límite de cantidad)

    • Tolnaftate, polvo, 1 % (límite de cantidad)

    Otras actualizaciones:

     

    • Clotrimazole, solución, 1 % (se eliminó la terapia escalonada)

     

    Mayo de 2020

     

    Incorporaciones:

     

    • Dexamethasone, concentrado, 1 mg/ml

    • Dexamethasone, ampollas, 4 mg/ml, 20 mg/5 ml, 120 mg/30 ml, 10 mg/ml

    • Fexofenadine, comprimidos, 60 mg, 180 mg, sin receta (límite de cantidad)

    • Solu-Cortef, ampollas sin conservantes, 100 mg, 250 mg, 500 mg, 1000 mg

    • Pyrethrine-Piperonyl Butoxide, champú, 0.33-4 %, sin receta (límite de cantidad)

    • Pyrimethamine, comprimidos, 25 mg, genérico (se requiere autorización previa)

    Información eliminada:

     

    • Daraprim, comprimidos (marca)

    • Hydrocortisone, loción, 2 %

     

    Abril de 2020

     

    Incorporaciones:

     

    • Aripiprazole, comprimidos, 2 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, genérico (límite de edad, límite de cantidad)

    • Omeprazole, comprimidos de desintegración de liberación retardada, 20 mg, sin receta (límite de cantidad)

    • Orkambi, sobres, 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)

    • Orkambi, comprimidos, 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)

    • Sublocade, jeringa precargada, 100 mg, 300 mg (límite de cantidad)

    • Tramadol Hcl, comprimidos, 100 mg (límite de cantidad)

    Información eliminada:

     

    • Diphenhydramine Hcl, líquido, 6.25 mg/ml

    • Polyethylene Glycol 3350, sobres de polvo

    • Psyllium, sobres de polvo, 100 %

    • Sennosides, comprimidos, 17.2 mg

    • Sodium Bicarbonate, polvo

     

    Marzo de 2020

     

    Incorporaciones:

     

    • Aprepitant, cápsulas, 125 mg (genérico)

    • Budesonide-Formoterol, inhalador, 80-4.5 mcg, 160-4.5 mcg (límite de cantidad)

    • Mesalamine, cápsulas de liberación prolongada, 0.375 mg (genérico) 

    • Novolin R FlexPen, 100 unidades/ml (límite de edad)

    • OneTouch Verio Flex, kit (límite de cantidad) 

    • Penicillamine, comprimidos, 250 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad)       

    Información eliminada:

     

    • Apriso, cápsulas de liberación prolongada, 0.375 g (marca)

    • Lágrimas artificiales, solución oftálmica, 1 %

    • Cortane-B, solución ótica acuosa, 10-10-1 mg/ml

    • Fluoritab, solución oral, 0.275 (0.125 F) mg/gota

    • Hydrocodone-Acetaminophen, solución oral, 10-325 mg/15 ml

    • Johnsons, polvo para bebés

    • Phenytek, cápsulas (marca)

    • PR Natal 430, paquete

    • PR Natal 400, 430 EC, paquete

    • Prevident, enjuague en solución

    • Regenecare HA, gel, 2 %

     

    Febrero de 2020

     

    Incorporaciones:

     

    • Bimatoprost, solución, 0.03 % (terapia escalonada)

    • Ethinyl Estradiol, anillo vaginal con etonogestrel, 0.015/0.12 mg (límite de cantidad)

    • Everolimus, comprimidos, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad)

    • DIU liberador de levonorgestrel, 19.5 mcg/día, 52 mg en total (límite de cantidad)

    Información eliminada:

     

    • Afinitor, comprimidos, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg (marca)

    • Alprazolam, solución concentrada, 1 mg/ml

    • Chlorothiazide, comprimidos, 250 mg, 500 mg

    • Demeclocycine, comprimidos, 150 mg, 300 mg

    • Doxycycline Monohydrate, comprimidos, 150 mg

    • First-Vanco, solución, 25 mg/ml, 50 mg/ml

    • Methylclothiazide, comprimidos, 5 mg

    • Mirena

    • Fructose-dextrose-phosphoric acid, líquido para aliviar las náuseas

    • Nizatidine, solución, 15 mg/ml

    • Nuvaring (marca)

    • Rabeprazole, cápsulas con recubrimiento entérico, 20 mg

    • Ranitidine, cápsulas, 150 mg, 300 mg

    • Skyla

    Otras actualizaciones:

     

    • Atropine Sulfate, ungüento oftálmico, 1 % (límite de cantidad)

    • Atropine Sulfate, solución oftálmica, 1 % (límite de cantidad)

    • Buspirone, comprimidos, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg (límite de edad)

    • Combigan, solución, 0.2 %/0.5 % (límite de cantidad)

    • Diazepam, solución concentrada, 5 mg/ml (límite de cantidad)

    • Diazepam, solución oral (límite de cantidad)

    • Diazepam, comprimidos, 2 mg, 5 mg, 10 mg (límite de cantidad)

    • Divalproex, comprimidos de liberación prolongada, 250 mg, 500 mg (se requiere autorización previa)

    • Dorzolamide Hcl-Timolol Maleate, solución oftálmica, 22.3-6.8 mg/ml (terapia escalonada, límite de cantidad)

    • Doxycycline Monohydrate, suspensión, 25 mg/ml (límite de edad)

    • Granisetron, comprimidos, 1 mg (terapia escalonada)

    • Hydroxyzine Hcl, jarabe, 10 mg /5 ml (límite de cantidad)

    • Hydroxyzine Hcl, comprimidos, 50 mg (límite de cantidad)

    • Hydroxyzine Pamoate, cápsulas, 25 mg, 50 mg, 100 mg (límite de cantidad)

    • Ibandronate, inyección, 3 mg/3 ml (límite de cantidad)

    • Levofloxacin, solución, 0.5 % (límite de cantidad)

    • Lorazepam, concentrado, 2 mg/ml (límite de edad, límite de cantidad)

    • Memantine Hcl, comprimidos, 5 mg, 10 mg (límite de cantidad)

    • Methazolamide, comprimidos, 25 mg, 50 mg (terapia escalonada)

    • Tazarotene, crema, 0.1 % (terapia escalonada)

    • Timolol, gel oftálmico, solución, 0.25 %, 0.5 % (límite de cantidad)

    • Trifluridine, solución oftálmica, 1 % (límite de cantidad)

     

    Enero de 2020

     

    Incorporaciones:

     

    • Solución de citrato de magnesio

    Información eliminada:

     

    • Ventolin HFA, inhalador (marca)

    Diciembre de 2019 

     

    Información eliminada: 

     

    • Digoxin, comprimidos, 62.5 mcg, 187.5 mcg 

    • PreNata, comprimidos masticables, 29-1 mg 

      

    Noviembre de 2019 

    Sin cambios 

      

    Octubre de 2019 

    Sin cambios 

      

    Septiembre de 2019 

     

    Incorporaciones: 

     

    • Ambrisentan, comprimidos, 5 mg, 10 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Bosentan, comprimidos, 62.5 mg, 125 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Febuxostat, comprimidos, 40 mg, 80 mg (se requiere terapia escalonada) 

    • Ramelteon, comprimidos, 8 mg (se requiere terapia escalonada; límite de cantidad) 

    • Ribavirin, cápsulas, 200 mg (se requiere terapia escalonada) 

    • Ribavirin, comprimidos, 200 mg (se requiere terapia escalonada) 

    Información eliminada: 

     

    • Letairis, comprimidos, 5 mg, 10 mg (marca) 

    • Rozerem, comprimidos, 8 mg (marca) 

    • Tracleer, comprimidos, 62.5 mg, 125 mg (marca) 

    • Uloric, comprimidos, 40 mg, 80 mg (marca) 

      

    Agosto de 2019 

     

    Incorporaciones: 

     

    • Crema de butenafina al 1% (sin receta) 

    • Emtricitabina-Rilpivirina-Tenofovir AF, comprimidos, 200-25-25 mg (límite de cantidad) 

    • Lidocaine, parche, 4 % (límite de cantidad) 

    • Thyroid, comprimidos, 180 mg, 240 mg, 300 mg (límite de cantidad) 

    Información eliminada: 

     

    • Solución oftálmica de lágrimas artificiales 

    • Atabex EC, comprimidos 

    • Atabex, comprimidos prenatales masticables 

    • Be Well Rounded, paquete 

    • Benziq, líquido de lavado, 5.25 % 

    • Bio-Statin, polvo 

    • Biotuss, líquido 

    • BP, líquido de lavado, 2.5 % 

    • Brainstrong Prenatal, suplemento multivitamínico 

    • Brompheniramine, comprimidos masticables, 12 mg 

    • Butalbital-Acetaminophen-Caffeine, cápsulas, 50-300-40 mg, 50-325-40 mg 

    • Cadeau DHA, cápsulas 

    • Calcium Carbonate, polvo 

    • Calcium Citrate, comprimidos, 200 mg, 250 mg 

    • Calna, comprimidos 

    • Capzasin-P, crema, 0.035 % 

    • Centrum Special, paquete prenatal 

    • Elixir sin ácido acetilsalicílico para niños, 80 mg/2.5 ml 

    • Chlorhexidine Gluconate, solución, 20 % 

    • Ciclopirox, gel, 0.77 % 

    • Clotrimazole w/ Betamethasone, loción, 1-0.05 % 

    • Colestipol, gránulos, 5 g 

    • CVS Antacid Supreme, suspensión 

    • Gomitas masticables prenatales CVS 

    • D3 Dots, comprimidos, 2,000 unidades 

    • Entecavir, solución oral, 0.05 mg/ml 

    • Epinastine, solución oftálmica, 0.05 % 

    • EQ Aspirin, comprimidos con recubrimiento entérico, 500 mg 

    • Ergocal, cápsulas, 2,500 unidades 

    • Erythromycin Ethylsuccinate, suspensión, 200 mg/5 ml, 400 mg/5 ml 

    • Esterified Estrogens, comprimidos, 0.3 mg, 0.625 mg, 1.25 mg, 2.5 mg 

    • Estradiol/Estradiol-Norgestimate, comprimidos, 1 mg (15)/1-0.09 mg (15) 

    • Etodolac, comprimidos de liberación prolongada, 400 mg, 500 mg, 600 mg 

    • Gotas para los ojos, solución, 0.25 % 

    • Fluorabon, gotas 

    • Pasta con fluoruro para dientes sensibles, 1.1-5 % 

    • Fluoridex, concentrado diario 

    • Fluoroplex, crema, 1 % 

    • Fluphenazine, elixir, 2.5 mg/5 ml 

    • Fluphenazine, inyección, 2.5 mg/ml 

    • Flura-Drops, 4 gotas = 1 mg 

    • Gas-X, gotas para bebés 

    • Gentamicin Sulfate, polvo 

    • Gleostine, cápsulas 

    • Glucose, comprimidos masticables, 5 g 

    • Homatropoine, solución oftálmica, 5 % 

    • Hypersal, nebulizador, 3.5 % 

    • KPN Prenatal, comprimidos 

    • Lanacort 10, crema, 1 % 

    • Laxative, comprimidos masticables, 15 mg 

    • Lindane, champú, 1 % 

    • Little Tummy, gotas laxantes 

    • Mag Oxide, comprimidos, 250 mg 

    • Magnesium, comprimidos, 250 mg, 400 mg 

    • Metamucil, polvo original 

    • Moexipril, comprimidos, 7.5 mg, 15 mg 

    • MV-One, cápsulas 

    • Mynatal, cápsulas 

    • Mynate 90 Plus, comprimidos 

    • Nasal Mist, aerosol, 0.9 % 

    • Nature-Throid, comprimidos, 2 gr 

    • Nebusal, nebulizador, 6 % 

    • Neotuss, líquido 

    • Nexium 24hr, cápsulas, sin receta, 20 mg 

    • Niacin, comprimidos, 50 mg, 250 mg 

    • Nutricion Porvida, comprimidos 

    • Obestetrix-DHA, paquete 

    • Obstetrix EC, comprimidos 

    • Olopatadine, solución oftálmica, 0.2 % 

    • Omega-3 Fish, cápsulas, 300 mg 

    • One A Day, multivitamínico, comprimidos prenatales 

    • One A Day, comprimidos prenatales 

    • Oyster Shell/D, comprimidos, 500 mg, 600 mg 

    • Perry, cápsulas prenatales 

    • Pinworm Medicine, suspensión 

    • Pinworm Medicine, comprimidos 

    • Prenatal Formula, cápsulas 

    • Prenatal Multi + DHA, cápsulas 

    • Prenatal Nutrients, comprimidos 

    • Prenatal Omega-3, cápsulas 

    • Prenatal, comprimidos 

    • Prenatal, comprimidos completos 

    • Prenatal+DHA, multivitamínico 

    • Quinidine Gluconate, comprimidos de liberación controlada, 324 mg 

    • RA Aspirin, comprimidos, 500 mg 

    • RA Calcium Hi-Cal, comprimidos 

    • RA Calcium High Potassium, comprimidos 

    • RA Col-Rite, cápsulas, 50 mg 

    • RA Iron, comprimidos, 27 mg 

    • RA Magnesium, cápsulas, 500 mg 

    • RA, champú terapéutico 

    • Replesta, tabletas, 50,000 unidades 

    • Silver Nitrate, aplicadores 

    • Sleep Aid, comprimidos, 50 mg 

    • Sodium Fluoride, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg 

    • Sorbitol, solución, 70 % 

    • TGT APAP, gotas para bebés 

    • TGT, gotas lubricantes para los ojos 

    • Theranatal Complete, suplementos 

    • Theranatal One, cápsulas 

    • Theranatal Ovavite, paquete 

    • Theratears, solución oftálmica 

    • Thyroid, comprimidos, 130 mg 

    • Titralac, comprimidos masticables, 420 mg 

    • Vancomycin, suspensión + Syrspend 

    • Vazobid-PD, suspensión 

    • Via-Pren, comprimidos 

    • Vitamin D2, comprimidos, 400 unidades 

    • Vitamin D3, cápsulas, 400 unidades 

    • Vitamin D3, comprimidos masticables, 1,000 unidades, 5,000 unidades 

    • Vitamin for Hair, comprimidos 

    • Wal-Mucil, polvo 

    • X-Seb T Perl, champú, 10 % 

    Otras actualizaciones: 

     

    • Abacavir Sulfate, solución, 20 mg/ml (límite de cantidad) 

    • Abacavir Sulfate, comprimidos, 300 mg (límite de cantidad) 

    • Abacavir Sulfate-Lamivudine, comprimidos, 600-300 mg (límite de cantidad) 

    • Abacavir-Dolutegravir-Lamivudine, comprimidos, 600-50-300 mg (límite de cantidad) 

    • Abacavir-Lamivudine-Zidovudine, comprimidos, 300-150-300 mg (límite de cantidad) 

    • Atazanavir Sulfate, cápsulas, 150 mg, 200 mg, 300 mg (límite de cantidad) 

    • Atazanavir Sulfate, sobre de polvo oral, 50 mg (límite de cantidad) 

    • Atazanavir Sulfate-Cobicistat, comprimidos, 300-150 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Azelastine, solución oftálmica, 0.05 % (límite de cantidad) 

    • Calcipotriene, crema, 0.005 % (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Calcipotriene, ungüento, 0.005 % (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Calcipotriene, solución, 0.005 % (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Ciclopirox, crema, 0.77 % (se requiere terapia escalonada) 

    • Ciclopirox, champú, 1 % (se requiere terapia escalonada) 

    • Ciclopirox, suspensión, 0.77 % (se requiere terapia escalonada) 

    • Clozapine, comprimidos, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg (límite de edad) 

    • Cobicistat, comprimidos, 150 mg (límite de cantidad) 

    • Darunavir Ethanolate, suspensión, 100 mg/ml (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Darunavir Ethanolate, comprimidos, 75 mg, 150 mg, 600 mg, 800 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Delavirdine Mesylate, comprimidos, 100 mg (se requiere autorización previa) 

    • Delavirdine Mesylate, comprimidos, 200 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Didanosine, cápsulas de liberación retardada, 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg (límite de cantidad) 

    • Didanosine, solución, 2 g, 4 g (límite de cantidad) 

    • Dolutegravir Sodium-Rilpivirine, comprimidos, 50-25 mg (se requiere autorización previa) 

    • Efavirenz, cápsulas, 50 mg, 200 mg (límite de cantidad) 

    • Efavirenz, comprimidos, 600 mg (límite de cantidad) 

    • Efavirenz-Emtricitabine-Tenofovir DF, comprimidos, 600-200-300 mg (límite de cantidad) 

    • Elvitegravir-Cobicistat-Emtricitabine-Tenofovir DF Tab 150-150-200-300mg (se requiere autorización previa) 

    • Emtricitabine, cápsulas, 200 mg (límite de cantidad) 

    • Emtricitabine, solución, 10 mg/ml (límite de cantidad) 

    • Emtricitabine-Rilpivirine-Tenofovir DF, comprimidos, 200-25-300 mg (límite de cantidad) 

    • Inyección de enfuvirtida 90 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad) 

    • Estradiol Vaginal, comprimidos, 10 mcg (límite de cantidad) 

    • Etravirine, comprimidos, 25 mg, 100 mg, 200 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Fluocinolone, crema, 0.025 % (límite de cantidad) 

    • Fluocinolone, ungüento, 0.025 % (límite de cantidad) 

    • Fosamprenavir Calcium, suspensión, 50 mg/ml (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Fosamprenavir Calcium, comprimidos, 700 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Indinavir Sulfate, cápsulas, 200 mg, 400 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Lamivudine, solución oral, 10 mg/ml (límite de cantidad) 

    • Lamivudine, comprimidos, 150 mg, 300 mg (límite de cantidad) 

    • Lamivudine-Zidovudine, comprimidos, 150-300 mg (límite de cantidad) 

    • Lidocaine, crema, 4 % (límite de cantidad) 

    • Lidocaine, gel, 2 % (límite de cantidad) 

    • Lidocaine-Prilocaine, crema, 2.5-2.5 % (límite de cantidad) 

    • Liothyronine, comprimidos, 5 mcg, 50 mcg (límite de cantidad) 

    • Lopinavir-Ritonavir, solución, 400-100 mg/5 ml (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Lopinavir-Ritonavir, comprimidos, 100-25 mg, 200-50 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Maraviroc, comprimidos, 25 mg, 75 mg, 150 mg, 300 mg (se requiere autorización previa) 

    • Nelfinavir Mesylate, comprimidos, 250 mg, 625 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Nevirapine, comprimidos de liberación prolongada, 100 mg, 400 mg (límite de cantidad) 

    • Nevirapine, suspensión, 50 mg/5 ml (límite de cantidad) 

    • Nevirapine, comprimidos, 200 mg (límite de cantidad) 

    • Norethindrone, comprimidos, 5 mg (se requiere terapia escalonada) 

    • Olanzapine, comprimidos de desintegración oral (límite de edad) 

    • Olanzapine, comprimidos de desintegración oral, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg (límite de edad) 

    • Olanzapine, comprimidos (límite de edad) 

    • Olanzapine, comprimidos, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg (límite de edad) 

    • Quetiapine, comprimidos (límite de edad) 

    • Raltegravir Potassium, paquete para suspensión, 100 mg (límite de cantidad) 

    • Raltegravir Potassium, comprimidos, 400 mg (límite de cantidad) 

    • Rilpivirine, comprimidos, 25 mg (límite de cantidad) 

    • Risperidone, comprimidos de desintegración oral (límite de edad) 

    • Risperidone, solución oral, 1 mg/ml (límite de edad) 

    • Risperidone, comprimidos (límite de edad) 

    • Ritonavir, cápsulas, 100 mg (límite de cantidad) 

    • Ritonavir, solución oral, 80 mg/ml (límite de cantidad) 

    • Ritonavir, comprimidos, 100 mg (límite de cantidad) 

    • Saquinavir Mesylate, cápsulas, 200 mg (se requiere autorización previa) 

    • Saquinavir Mesylate, comprimidos, 500 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Sertraline, solución oral concentrada, 20 mg/ml (límite de edad) 

    • Stavudine, cápsulas, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (límite de cantidad) 

    • Stavudine, solución oral, 1 mg/ml (límite de cantidad) 

    • Tenofovir Disoproxil Fumarate, polvo, 40 mg/g (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Thyroid, comprimidos, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg (límite de cantidad) 

    • Tipranavir, cápsulas, 250 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Tipranavir, solución, 100 mg/ml (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Zidovudine, cápsulas, 100 mg (límite de cantidad) 

    • Zidovudine, jarabe, 10 mg/ml (límite de cantidad) 

    • Zidovudine, comprimidos, 300 mg (límite de cantidad) 

    • Ziprasidone, cápsulas, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg (límite de edad) 

      

    Julio de 2019 

     

    Incorporaciones: 

     

    • Cefixime, cápsulas, 400 mg (límite de cantidad) 

    • Erlotinib, comprimidos, 150 mg (se requiere autorización previa) 

    • Kevzara, inyección, 150 mg, 200 mg (se requiere autorización previa; límite de cantidad) 

    • Mesalamine, cápsulas de liberación retardada, 400 mg (límite de cantidad) 

    • Vivitrol, inyección, 380 mg (se requiere autorización previa) 

    Información eliminada: 

     

    • Suprax, cápsulas, 400 mg (marca) 

    • Tarceva, comprimidos, 150 mg (marca) 

    Otras actualizaciones: 

     

    • Vivitrol, inyección, 380 mg (se eliminó el requisito de autorización previa para trastorno por uso de sustancias)  

      

    Junio de 2019 

     

    Incorporaciones: 

     

    • Docosanol, crema, 10 % 

    • Melatonin, comprimidos, 1 mg, 3 mg, 5 mg 

    Información eliminada: 

     

    • Abreva, crema, 10 % (marca) 

      

    Mayo de 2019 

     

    Incorporaciones: 

     

    • Erythromycin Ethylsuccinate, suspensión, 400 mg/5 ml 

    • Nivestym, inyección, 300 mcg, 480 mcg (se requiere autorización previa) 

    • Sirolimus, solución, 1 mg/ml 

    Información eliminada: 

     

    • Eryped, suspensión, 400 mg/5 ml (marca) 

    • Rapamune, solución, 1 mg/ml (marca) 

      

    Abril de 2019 

     

    Sin cambios 

      

    Marzo de 2019 

     

    Incorporaciones: 

     

    • Admelog, ampollas, 300 unidades/3 ml 

    • Albuterol HFA, inhalador, 90 mcg; Ventolin HFA, genérico (límite de cantidad) 

    • Mesalamine, supositorio, 1000 mg 

    • Toremifene, comprimidos, 60 mg 

    Información eliminada: 

     

    • Canasa, supositorio, 1000 mg 

    • Fareston, comprimidos, 60 mg 

    Otras actualizaciones: 

     

    • Productos que contienen butalbital (límite de cantidad) 

      

    Febrero de 2019 

     

    Incorporaciones: 

     

    • Arnuity Ellipta, inhalador 

    • Eligard, kit, 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg (se requiere autorización previa) 

    • Flebogamma, solución intravenosa, 5 g/50 ml, 10 g/100 ml, 20 g/200 ml (se requiere autorización previa) 

    • Immune Globulin, solución intravenosa, 1 g/10 ml, 2.5 g/25 ml, 5 g/50 ml, 10 g/100 ml, 20 g/200 ml, 30 g/300 ml, 40 g/400 ml (se requiere autorización previa) 

    • Leuprolide Acetate, kit, 1 mg/0.2 ml (se requiere autorización previa) 

    • Ozempic, inyección (terapia escalonada, límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales con docusato, fumarato ferroso y ácido fólico, comprimidos, 29-1 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales con fumarato ferroso y ácido fólico, comprimidos, 29-1 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales con carbonilo de hierro y ácido fólico, comprimidos, 29-1 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales con minerales, bisglicinato de hierro, hierro, succinato, ácido fólico, calcio y omega 3, paquete, 29-1-200-250 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales sin vitamina A, con fumarato ferroso, complejo polisacárido de hierro y ácido fólico, cápsulas, 20-20-1.25 mg (límite de cantidad) 

    • Pseudoephedrine, líquido, 15 mg/5 ml 

    • Segluromet, comprimidos (terapia escalonada, límite de cantidad) 

    • Steglatro, comprimidos (terapia escalonada, límite de cantidad) 

    • Victoza, inyección (terapia escalonada, límite de cantidad) 

    • Zoladex, implante, 3.6 mg (se requiere autorización previa) 

    Información eliminada: 

     

    • Alprazolam, comprimidos de desintegración oral 

    • Cleocin, óvulo vaginal, 100 mg 

    • Clorazepate, comprimidos 

    • Condylox, gel, 0.5 % 

    • Cortifoam, aerosol para uso rectal 

    • Productos con dihidroergotamina 

    • Dulera, inhalador 

    • Elidel, crema, 1 % 

    • Productos con ergotamina 

    • Productos con ergotamina/cafeína 

    • Flovent Diskus, inhaladores 

    • Humalog, ampollas/inyección 

    • Invokamet, comprimidos 

    • Invokana, comprimidos 

    • Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol, comprimidos, 0.1-0.02 mg (84) y 0.01 mg (7) 

    • Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol, comprimidos, 0.15-0.03 mg (84) y 0.01 mg (7) 

    • Lidocaine/Hydrocortisone, kit, 20 x 7 g 

    • Lidocaine/Hydrocortisone, kit, 3-1 % 

    • Meprobamate, comprimidos 

    • Miconazole-3, supositorio vaginal, 200 mg 

    • Neonatal Plus, comprimidos 

    • Nitro-Bid, paquetes, 2 % 

    • Novolog, ampollas/inyección 

    • Penicillamine, cápsulas, 250 mg 

    • Plan B, comprimidos (solo de marca) 

    • Vitaminas y minerales prenatales sin vitamina A, con complejo polisacárido de hierro, ácido fólico, calcio y omega-3, paquete, 32-1-200 mg 

    • Vitaminas prenatales con fumarato ferroso, ácido fólico, suplementos dietarios, suplementos de aceite de pescado, cápsulas, 27-1-500 mg 

    • Vitaminas prenatales con fumarato ferroso, L-metilfolato y ácido fólico, comprimidos, 27-0.6-0.4 mg 

    • Vitaminas prenatales con fumarato ferroso y ácido fólico, comprimidos, 65-1 mg 

    • Vitaminas prenatales con carbonilo de hierro, hierro, insulina aspártica para controlar la glucemia, ácido fólico y omega-3, cápsulas, 27-1 mg 

    • Vitaminas prenatales con complejo polisacárido de hierro y ácido fólico, comprimidos masticables, 29-1 mg 

    • Vitaminas prenatales con minerales, complejo polisacárido de hierro, ácido fólico y ácido docosahexaenoico, paquete, 29-1 y 250 mg 

    • Vitaminas prenatales sin vitamina A, con fumarato ferroso, suplementos dietarios, ácido fólico y ácido docosahexaenoico, cápsulas, 27-1.25-300 mg 

    • Vitaminas prenatales sin vitamina A, con fumarato ferroso, L-metilfolato, ácido fólico y ácido docosahexaenoico, cápsulas, 27-0.6-0.4-300 mg 

    • Vitaminas prenatales sin vitamina A, con fumarato ferroso, bisglicinato de hierro, ácido fólico y omega-3, paquete, 32-1 mg 

    • Vitaminas prenatales sin vitamina A, con carbonilo de hierro, gluconato ferroso, ácido fólico y vitamina B6, paquete, 20-1 mg 

    • Vitaminas prenatales sin vitamina A, con carbonilo de hierro, gluconato ferroso, suplementos dietarios, ácido fólico y ácido docosahexaenoico, paquete, 27-1 mg y 250 mg 

    • Pulmicort Flexhalers 

    • Qvar, inhaladores 

    • Relenza Diskhaler 

    • Synjardy, comprimidos 

    • Terconazole, supositorio vaginal, 80 mg 

    • Thalomid, cápsulas 

    • Triazolam, cápsulas 

    • Tricare, comprimidos 

    • Trimethobenzamide, cápsulas, 300 mg 

    • Trulicity, inyección 

    Otras actualizaciones: 

     

    • Abilify Maintena, inyecciones (límite de cantidad) 

    • Acyclovir, suspensión, 200 mg/5 ml (límite de edad) 

    • Alprazolam, comprimidos de liberación sostenida (límite de edad) 

    • Alprazolam, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Aristada, inyecciones (límite de cantidad) 

    • Breo Ellipta, inhaladores (límite de edad) 

    • Buprenorphine, comprimidos (límite de cantidad, límite de edad; se requiere autorización previa) 

    • Buprenorphine-Naloxone, comprimidos (límite de cantidad, límite de edad; se requiere autorización previa) 

    • Calcipotriene, ungüento, 0.005 % (límite de cantidad) 

    • Calcipotriene, solución, 0.005 % (límite de cantidad) 

    • Carafate, suspensión, 1 g/10 ml (límite de edad) 

    • Chlordiazepoxide, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Citalopram, solución, 10 mg/5 ml (límite de edad) 

    • Clozapine, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Productos que contienen codeína (límite de edad) 

    • Dicyclomine, solución, 10 mg/ml (límite de edad) 

    • Escitalopram, solución 5 mg/5 ml (límite de edad) 

    • Famotidine, suspensión, 40 mg/5 ml (límite de edad) 

    • Flovent HFA, inhalador (límite de edad) 

    • Fluphenazine Decanoate, ampollas, 25 mg/ml (límite de cantidad) 

    • Fluphenazine, elixir, 2.5 mg/5 ml (límite de cantidad) 

    • Fluphenazine, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Fluphenazine, ampollas, 2.5 mg/ml (límite de cantidad) 

    • Haloperidol, concentrado, 2 mg/ml (límite de cantidad) 

    • Haloperidol Decanoate, inyecciones (límite de cantidad) 

    • Haloperidol Lactate, inyección (límite de cantidad) 

    • Haloperidol, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Productos que contienen hidrocodona (límite de edad) 

    • Hydroxyzine HCL, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Invega Sustena, inyecciones (límite de cantidad) 

    • Invega Trinza, inyecciones (límite de cantidad) 

    • Jardiance, comprimidos (eliminar requisito de terapia escalonada, agregar que se requiere autorización previa) 

    • Lansoprazole, suspensión, 3 mg/ml (límite de edad) 

    • Lithium Carbonate, cápsulas (límite de cantidad) 

    • Lithium Carbonate, comprimidos de liberación prolongada, 300 mg, 450 mg (límite de cantidad) 

    • Lithium Carbonate, comprimidos, 300 mg (límite de cantidad) 

    • Lithium, solución, 8 mEq/5 ml (límite de cantidad) 

    • Lorazepam, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Loxapine, cápsulas (límite de cantidad) 

    • Nitrofurantoin, suspensión, 25 mg/5 ml (límite de edad) 

    • Nortriptilina Solución 10 mg / 5 ml (límite de edad) 

    • Olanzapine, comprimidos de desintegración oral (límite de cantidad) 

    • Olanzapine, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Omeprazole, suspensión, 2 mg/ml (límite de edad) 

    • Oseltamivir, cápsulas, 30 mg (límite de cantidad, límite de edad) 

    • Oseltamivir, cápsulas, 45 mg, 75 mg (límite de cantidad) 

    • Oseltamivir, suspensión, 6 mg/ml (límite de cantidad, límite de edad) 

    • Oxazepam, cápsulas (límite de cantidad) 

    • Perphenazine, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Prednisone, solución, 5 mg/5 ml (límite de edad) 

    • Vitaminas prenatales con fumarato ferroso y ácido fólico, comprimidos masticables, 29-1 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales con fumarato ferroso y ácido fólico, comprimidos, 27-0.8 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales con fumarato ferroso y ácido fólico, comprimidos, 27-1 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales con fumarato ferroso y ácido fólico, comprimidos, 28-0.8 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales con fumarato ferroso y ácido fólico, comprimidos, 28-1 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales con fumarato ferroso y ácido fólico, comprimidos, 60-1 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales con fumarato ferroso, complejo polisacárido de hierro, ácido fólico, omega-3, cápsulas, 53.5-38-1 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales con minerales, fumarato ferroso, ácido fólico, ácido docosahexaenoico, paquete, 28-0.8-200 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales sin vitamina A, con fumarato ferroso y ácido fólico, cápsulas, 106.5-1 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales sin vitamina A, con fumarato ferroso y ácido fólico, comprimidos masticables, 29-1 mg (límite de cantidad) 

    • Vitaminas prenatales sin vitamina A, con fumarato ferroso, complejo polisacárido de hierro y ácido fólico, cápsulas, 130-92.4-1 mg (límite de cantidad) 

    • Prochlorperazine, supositorio, 25 mg (límite de cantidad) 

    • Prochlorperazine, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Quetiapine, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Risperdal Consta, inyecciones (límite de cantidad) 

    • Risperidone, solución oral, 1 mg/ml (límite de cantidad) 

    • Risperidone, comprimidos de desintegración oral (límite de cantidad) 

    • Risperidone, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Thioridazine, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Thiothixene, cápsulas (límite de cantidad) 

    • Tramadol, comprimidos (límite de edad) 

    • Trifluoperazine, comprimidos (límite de cantidad) 

    • Ziprasidone, cápsulas (límite de cantidad)

    • Zoladex, implante, 10.8 mg (se requiere autorización previa)

     

    Enero de 2019

     

    Sin cambios

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    Llame a Servicios al Cliente: 1-855-300-5528 (TTY 711).

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