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    • Aetna Better Health® of Florida

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    Para miembros

    Salud y bienestar

    Quejas, quejas formales y apelaciones

    Queremos que esté satisfecho con el cuidado que recibe. Así que, si no está conforme con el plan de salud o un proveedor, puede presentar una queja o una queja formal. Y, si no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede presentar una apelación. Este proceso nos ayuda a mejorar nuestros servicios.

     

    Para obtener más información, visite nuestra página de materiales y formas y consulte el manual para miembros.

    Asistencia Médica Administrada (MMA) y Cuidado a Largo Plazo (LTC) de Medicaid

    Puede presentar una queja si no está satisfecho con la calidad del cuidado o de los servicios que recibió de alguna de las siguientes entidades:

     

    • Alguno de sus proveedores (por ejemplo, proveedores de servicios de cuidado domiciliario o de servicios para la vista). 

    • Una farmacia o un hospital.

    • Su plan de salud.

     

    A continuación, se incluyen algunas situaciones por las que puede presentar una queja:

     

    • No quedó satisfecho con la calidad del cuidado o del tratamiento que recibió.

    • El proveedor o un miembro del personal del plan fue descortés con usted o no respetó sus derechos.

    • Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor en un plazo razonable.

     

    Cómo presentar una queja

     

    Para presentar una queja, llámenos al

     

     

    Puede llamar de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 7 de la tarde, hora del este. 

     

    Nota: Con su permiso, un proveedor o un representante autorizado pueden presentar una queja o una queja formal en su nombre. Nos aseguraremos de que no se tome ninguna acción contra usted o el proveedor que presenta una queja en su nombre.

     

    ¿Qué pasa después?

     

    En un plazo de 1 día hábil: Intentaremos resolver la queja.

    Una queja formal es similar a una queja. También puede presentar una queja formal si no está satisfecho con algún servicio o cuidado que haya recibido. Un representante, incluido el proveedor, puede presentar una queja formal en nombre del miembro.

     

    Cómo presentar una queja formal

     

    Tiene varias opciones.

     

    Por teléfono

    Llámenos al

    MMA de Medicaid: 1-800-441-5501 (TTY: 711)

    LTC: 1-844-645-7371 (TTY: 711)

     

    Puede llamar de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 7 de la tarde, hora del este.

     

    Por correo postal

    Puede presentar una queja formal por escrito. Asegúrese de enviar la carta a la siguiente dirección:

    Aetna Better Health® of Florida 
    PO Box 81139 
    5801 Postal Road 
    Cleveland, OH 44181

     

    ¿Necesita más tiempo para resolver su queja formal? 

    Llámenos para pedir más tiempo a los siguientes números:

     

     

    Puede llamar de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 7 de la tarde, hora del este.

     

    Nota: Con su permiso, un proveedor o un representante autorizado pueden presentar una queja o una queja formal en su nombre. Nos aseguraremos de que no se tome ninguna acción contra usted o el proveedor que presenta una queja en su nombre.

     

    ¿Qué pasa después?

     

    En un plazo de 30 días: Revisaremos su queja formal y le enviaremos una carta para informarle nuestra decisión.

     

    Si necesitamos más tiempo para resolver su queja formal, le enviaremos una carta para explicarle el motivo. También le informaremos cuáles son sus derechos si no está de acuerdo.

    Puede presentar una apelación cuando no esté de acuerdo con una decisión que hayamos tomado con respecto a la cobertura de determinados servicios que, según su proveedor, son médicamente necesarios. 

    Recibirá una carta nuestra si denegamos, suspendemos, retenemos o reducimos un servicio o tratamiento que ha estado recibiendo. A esto lo llamamos aviso de determinación adversa de beneficios. Luego, si lo desea, puede presentar una apelación.

     

    Puede presentar una apelación si le gustaría que revisemos la decisión para asegurarse de que hicimos lo correcto con respecto a lo siguiente, por ejemplo:

     

    • No aprobar un servicio que solicitó su proveedor.

    • Suspender un servicio que ya se había aprobado.

    • No pagar un servicio que solicitó su proveedor de cuidado primario u otro proveedor.

    • No brindarle el servicio de manera oportuna.

    • No aprobar un servicio porque no está incluido en nuestra red.

     

    Cómo presentar una apelación

     

    Puede presentar una apelación en un plazo de 60 días a partir de nuestra decisión sobre los servicios. 

     

    Tiene varias opciones.

     

    Por teléfono

    Llámenos al

    MMA de Medicaid: 1-800-441-5501 (TTY: 711)

    LTC: 1-844-645-7371 (TTY: 711)

     

    Puede llamar de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 7 de la tarde, hora del este.

     

    Por correo postal

    Puede presentar una apelación por escrito. Asegúrese de enviar la carta a la siguiente dirección: 

    Aetna Better Health® of Florida 
    PO Box 81139 
    5801 Postal Road 
    Cleveland, OH 44181

     

    ¿Qué pasa después?

     

    • En un plazo de 5 días hábiles: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación.

    • En un plazo de 30 días: Revisaremos su apelación y le informaremos nuestra decisión.

    Puede solicitar una apelación urgente si cree que esperar un máximo de 30 días calendario podría perjudicar su salud.

     

    Cómo solicitar una apelación urgente

     

    Puede solicitar una apelación urgente en un plazo de 60 días a partir de nuestra decisión respecto a sus servicios.

     

    Tiene varias opciones.

     

    Por teléfono

    Llámenos al

    MMA de Medicaid: 1-800-441-5501 (TTY: 711)

    LTC: 1-844-645-7371 (TTY: 711)

     

    Puede llamar de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 7 de la tarde, hora del este.

     

    Por correo postal

    Puede presentar una queja formal por escrito. Asegúrese de enviar la carta a la siguiente dirección:

    Aetna Better Health® of Florida 
    PO Box 81139 
    5801 Postal Road 
    Cleveland, OH 44181

     

    ¿Qué pasa después?

     

    En un plazo de 48 horas: Lo llamaremos para informarle nuestra decisión. 

     

    Si no podemos aprobar una apelación urgente, también le enviaremos una carta en un plazo de 48 horas. Luego, procesaremos la apelación normalmente, en el plazo habitual (30 días).

    Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la apelación, puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid. 

     

    Nota: Debe terminar el proceso de apelación antes de que pueda tener una audiencia imparcial de Medicaid.

     

    Cómo solicitar una audiencia imparcial de Medicaid

     

    Puede solicitar una audiencia imparcial, por escrito, en un plazo de 120 días a partir de la fecha de la carta en la que se notifica la decisión de la apelación. 

     

    Envíe la carta a la Oficina de Audiencias Imparciales de la Agencia para la Administración de Cuidado de Salud (AHCA).

     

    Asegúrese de incluir la siguiente información:

     

    • Su nombre.

    • Su número de identificación de miembro

    • Su número de identificación de Medicaid

    • Un número de teléfono al que podamos comunicarnos con usted o con su representante

    • Por qué cree que debemos cambiar la decisión

    • Cualquier información médica que respalde la solicitud

     

    Información de contacto de la AHCA

    Dirección:

    Agency for Health Care Administration

    Medicaid Fair Hearing Unit

    PO Box 7237

    Tallahassee, FL 32314-7237

     

    Teléfono: 1-877-254-1055

    Correo electrónico: MedicaidFairHearingUnit@ahca.myflorida.com

    Fax: 239-338-2642

     

    Continuar los beneficios durante una apelación

     

    Si desea que los servicios continúen durante el proceso de audiencia imparcial de Medicaid, debe solicitar la continuación en un plazo de 10 días a partir de nuestra carta en la que se notifica la decisión de la apelación. Pueden aplicarse algunas reglas.

     

    ¿Necesita una copia de su registro médico? Contáctenos.

     

    ¿Qué pasa después?

     

    Haremos lo siguiente:

     

    • Proporcionarle transporte a la audiencia imparcial de Medicaid, si lo necesita.

    • Reanudar los servicios si el estado acepta su solicitud de audiencia imparcial de Medicaid.

     

    Si continuó con los servicios, podemos pedirle que los pague en caso de que la decisión final no sea a su favor.

    Florida Healthy Kids (FHK)

    Puede presentar una queja si no está satisfecho con la calidad del cuidado o de los servicios que recibió de alguna de las siguientes entidades:

     

    • Alguno de sus proveedores (por ejemplo, proveedores de servicios de cuidado domiciliario o de servicios para la vista). 
    • Una farmacia o un hospital.
    • Su plan de salud.

     

    Cómo presentar una queja o queja formal

     

    Tiene varias opciones.

     

    Por teléfono

    Llámenos al 1-844-528-5815 (TTY: 711). Puede llamar de lunes a viernes, de 7:30 a 19:30 ET.  
     

    Por correo postal

    Puede presentar una queja o una queja formal por escrito. Envíe la carta a la siguiente dirección:

     

    Aetna Better Health of Florida 
    PO Box 81139 
    5801 Postal Road 
    Cleveland, OH 44181

     

    Por fax

    Puede enviarnos su queja o queja formal por fax al  1-888-684-4928.

     

    Incluya la siguiente información con su queja o queja formal:

     

    • Su nombre.

    • Su número de identificación de miembro

    • Información detallada sobre lo que sucedió y lo que no le satisface

    • Nombre del proveedor, fecha de servicio y cualquier otra información sobre su caso

     

    Nota: Con su permiso, un proveedor o un representante autorizado pueden presentar una queja o una queja formal en su nombre. Nos aseguraremos de que no se tome ninguna acción contra usted o el proveedor que presenta una queja en su nombre.

     

    ¿Qué pasa después?

     

    • En un plazo de 5 días hábiles: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su queja o queja formal.

    • En un plazo de 90 días calendario: Le enviaremos una carta para informarle nuestra decisión. 

    Puede presentar una apelación cuando no esté de acuerdo con una decisión que hayamos tomado con respecto a la cobertura de determinados servicios que, según su proveedor, son médicamente necesarios. 

     

    Puede presentar una apelación si le gustaría que revisemos la decisión para asegurarse de que hicimos lo correcto con respecto a lo siguiente, por ejemplo:

     

    • No aprobar un servicio que usted o su proveedor solicitaron.

    • Interrumpir o reducir un servicio o tratamiento en curso que estaba recibiendo.

    • No pagar un servicio que solicitó su proveedor de cuidado primario u otro proveedor.

     

    Cómo presentar una apelación

     

    Tiene varias opciones.

     

    Por teléfono

    Llámenos al 1-844-528-5815 (TTY: 711). Puede llamar de lunes a viernes, de 7:30 a 19:30 ET.

     

    Por correo postal

    Puede presentar la apelación por escrito. Envíe la carta a la siguiente dirección:

     

    Aetna Better Health of Florida 
    PO Box 81139 
    5801 Postal Road 
    Cleveland, OH 44181

     

    Nota: Con su permiso, un proveedor o representante autorizado puede presentar una apelación en su nombre. Nos aseguraremos de que no se tome ninguna medida contra usted o el proveedor que presente un recurso en su nombre.

     

    ¿Qué pasa después?

     

    • En un plazo de 5 días hábiles: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación.

    • En un plazo de 30 días: Revisaremos su recurso y le comunicaremos nuestra decisión.


    Qué hacer si la decisión del recurso no es a su favor

     

    Si su solicitud de apelación no fue aprobada, puede pedir una revisión independiente. La notificación de la decisión de apelación que reciba de nosotros le indicará cómo hacerlo. Sólo tiene que asegurarse de hacerlo en los 120 días siguientes a la recepción de la notificación. 

     

    ¿Tiene preguntas? Llámenos al 1-844-528-5815 (TTY: 711).

    Puede solicitar una apelación urgente si cree que esperar un máximo de 30 días calendario podría perjudicar su salud.

    Cómo solicitar una apelación urgente
     

    Puede solicitar una apelación urgente en un plazo de 60  días a partir de nuestra decisión respecto a sus servicios.
     

    Tiene varias opciones:

    Por teléfono

     

    Llámenos al 1-844-528-5815 (TTY: 711). Puede llamar de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 7:30 p. m. (hora del este).

     

    Por correo postal

    Puede solicitar una apelación urgente por escrito. Asegúrese de enviar su carta a esta dirección:
     

    Aetna Better Health of Florida
    PO Box 81139
    5801 Postal Road
    Cleveland, OH 44181

     

    ¿Qué pasa después?

     

    En un plazo de 72 horas: Lo llamaremos para informarle nuestra decisión.
     

    Si no podemos aprobar una apelación urgente, también le enviaremos una carta en un plazo de 72 horas. Luego, procesaremos la apelación normalmente, en el plazo habitual (30 días).

    Si no está de acuerdo con lo que hayamos decidido sobre la apelación, puede solicitar una revisión estatal en un plazo de 120 días a partir de la fecha de la carta en la que se notifica la decisión de la apelación. Un funcionario de audiencias estatal revisará la decisión que tomamos durante la apelación al plan.

     

    Cómo solicitar una revisión estatal

     

    Tiene varias opciones.

     

    Por teléfono

    Puede llamar a la Agencia para la Administración de Cuidado de Salud (AHCA) al 1-877-254-1055.

     

    Por correo postal

    Agency for Health Care Administration

    Medicare Fair Hearing Unit

    PO Box 7237

    Tallahassee, FL 32314-7237

     

    ¿Qué pasa después?

     

    • La AHCA le enviará una carta para informarle que recibimos su solicitud.

    • El estado le notificará su decisión.

    En el idioma y formato que usted prefiera



    Debe conocer sus derechos en materia de quejas, quejas formales y apelaciones. ¿Necesita información en otro idioma? Contáctenos. Estamos aquí para ayudarlo. Le brindaremos esta información en su idioma primario. También puede obtener información en otros formatos, como letra grande o braille. 

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