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¿Qué es la autorización previa?
¿Qué es la autorización previa?
Algunos servicios y suministros primero requieren la aprobación de su plan de salud. Eso significa que los proveedores necesitan permiso para brindar ciertos servicios. Ellos sabrán cómo hacerlo. Y trabajaremos en conjunto para garantizar que reciba el servicio que necesita.
Excepto en los casos de planificación familiar y emergencia, necesita autorización previa para todos los servicios fuera de la red. Si no obtiene autorización previa, es posible que deba pagar los servicios que:
- Brinda un proveedor fuera de la red.
- Necesitan autorización previa.
- Su plan no lo cubre
El proveedor debe verificar si el servicio necesita autorización previa antes de brindarlo. Cada tanto, actualizamos la lista de servicios que necesitan autorización previa. Puede obtener la lista completa en el portal para proveedores.
¿Usted también quiere obtener la lista más actualizada? Consulte el Manual para miembros en nuestra página de formas y materiales
Cómo funciona la autorización previa
Cómo funciona la autorización previa
Esto es lo que puede esperar del proceso de autorización previa:
- Su proveedor nos llamará para informarnos el servicio o suministro que cree que usted necesita. (Debe hacerlo al menos 3 días hábiles antes de recibirlo).
- Revisamos la información proporcionada por el proveedor. Podemos pedirle que nos brinde notas escritas donde consten los motivos por los que necesita este cuidado.
- Su proveedor recibirán un aviso cuando aprobemos o rechacemos un servicio.
- Si no podemos aprobar la solicitud, la enviamos a uno de nuestros proveedores del plan de salud para que la revise.
- Si rechazamos la solicitud, tanto usted como su proveedor recibirán una carta donde se expliquen los motivos del rechazo.
- Si rechazamos una solicitud, usted o su proveedor podrán presentar una apelación.
El cuidado adecuado en el lugar y el momento justos
El cuidado adecuado en el lugar y el momento justos
La AP es un tipo de proceso de revisión que se llama gestión de la utilización (UM). Nos permite estar seguros de que está recibiendo la atención adecuada en el lugar y el momento adecuados, antes de que la reciba.
La UM es el proceso que utilizamos para asegurarnos de que usted recibe servicios de calidad cubiertos que son médicamente necesarios. Y utilizamos las directrices nacionales para asegurarnos de que estamos haciendo lo correcto. Tomamos decisiones sobre la atención sanitaria basándonos en:
- El cuidado más adecuado
- Los servicios disponibles
- La cobertura de beneficios
Quizás tenga dudas sobre nuestras prácticas. Queremos asegurarle que no hacemos lo siguiente:
- No recompensamos a ningún proveedor ni al personal por rechazar cobertura o servicios.
- Tampoco damos dinero a los proveedores ni al personal para que tomen decisiones que le impidan recibir el cuidado adecuado.
- Ni contratamos a proveedores, promovemos ni finalizamos contratos con ellos en función de la probabilidad de que rechacen sus beneficios.
Nuestro objetivo es ayudarlo a estar lo más sano posible. Por eso queremos que reciba el cuidado adecuado. Puede hablar con su proveedor sobre todas las opciones de tratamiento, ya sea que las cubramos o no.
¿Necesita más información?
Sólo tiene que llamar al Servicio de Atención al Socio para ponerse en contacto con nuestro equipo de UM en cualquier momento. Para hablar con alguien en directo, puede llamar de lunes a viernes, de 8 a 17 horas ET. Para preguntas fuera de horario o en fin de semana, puede dejar un mensaje de voz.
- Asistencia Médica Administrada (MMA) de Medicaid: 1-800-441-5501 (TTY: 711)
- Florida Healthy Kids (FHK): 1-844-528-5815 (TTY: 711)
- Cuidado a Largo Plazo (LTC): 1-844-645-7371 (TTY: 711)
Los miembros del equipo de administración eficaz le informarán su nombre, puesto y el motivo del llamado cuando devuelvan la llamada. Si necesita información en otro idioma, también pueden ayudarlo.