Respuestas a preguntas comunes

Medicaid

Medicaid es un programa mediante el cual se brinda cuidado de salud a millones de estadounidenses. En Florida, el programa regular de Medicaid se conoce como Asistencia Médica Administrada (MMA). A través de este programa, se brinda cobertura a adultos con ingresos bajos, niños, embarazadas, personas mayores y personas con discapacidad. Si reúne los requisitos, puede obtener cobertura para lo siguiente: 

• Cuidado preventivo

• Cuidado de la vista

• Cuidado dental

• Medicamentos 

• Manejo de enfermedades

• Salud mental y salud emocional y psicológica

Además de Medicaid MMA, Florida también ofrece Cuidado a Largo Plazo (LTC). Este programa ofrece servicios de cuidado a largo plazo y apoyo para aquellos que reciben Medicaid y necesitan un mayor nivel de cuidado. Si cumple con los requisitos, puede recibir estos servicios en su hogar o en un centro de residencia asistida.

Florida Healthy Kids (FHK) 

El FHK es para los niños (de 5 a 18 años) de familias que ganan demasiado dinero para poder optar a Medicaid. Las personas que reúnen los requisitos para acceder a la FHK pueden obtener cobertura por tan sólo 15 o 20 dólares al mes. Puede obtener cobertura para cosas como:

• Cuidado preventivo

• Cuidado de la vista

• Medicamentos

• Manejo de enfermedades

• Salud mental y salud emocional y psicológica

• Traslados para consultar con un especialista o dentista

Puede obtener más información sobre qué está cubierto para cada plan: 

Medicaid MMA

Florida Healthy Kids (FHK)

Cuidado a Largo Plazo (LTC)

Averigüe si reúne los requisitos

Antes de obtener cobertura, asegúrese de que reúne los requisitos para participar en Medicaid o Florida Healthy Kids (FHK). 

Luego de reunir los requisitos para participar en Medicaid o Florida Healthy Kids, podrá elegir Aetna Better Health como plan de salud.

Obtener más información sobre cómo inscribirse

Sí, debe renovar su cobertura de Medicaid o FHK cada 12 meses. Puede averiguar cómo hacerlo visitando nuestra página de renovación. Sólo tiene que hacer clic en "Información sobre la renovación de su cobertura" para continuar.

Obtenga más información sobre la renovación de la cobertura

Queremos que esté contento con la atención que recibe. Por lo tanto, si alguna vez no está satisfecho con su plan de salud o con un proveedor, puede presentar una queja. También puede presentar un recurso si denegamos, retrasamos o cambiamos un servicio. Si no está de acuerdo con la decisión de su recurso, puede solicitar una audiencia estatal justa o una revisión externa.

Afiliados a Medicaid: Utilizar el proceso de audiencia estatal justa.

Inscritos en el FHK: Utilizar el proceso de revisión externa a través de una organización de revisión independiente (IRO).

Quejas formales y apelaciones

Infórmenos al respecto. Tiene derecho a denunciar a cualquier persona que usted crea que está cometiendo fraude o abuso.

Fraude y abuso

El resumen del plan de salud y la información sobre los beneficios se pueden encontrar en el Manual para miembros o en el portal para miembros o en la aplicación Aetna Better Health.

Obtenga más información sobre el portal para miembros y la aplicación

Estamos a su disposición. Solo llámenos:

• Medicaid MMA: 1-800-441-5501 (TTY: 711)De lunes a viernes, de 8 a 19 horas (hora del este)
• Florida Healthy Kids (FHK): 1-844-528-5815 (TTY: 711)De lunes a viernes, de 7:30 a 19:30 ET
• Atención a largo plazo (LTC): 1-844-645-7371 (TTY: 711)De lunes a viernes, de 8 a 19 horas (hora del este)

También puede comunicarse a través de Contáctenos. O bien, inicie sesión en el portal para miembros o en la aplicación de Aetna Better Health. 

Obtenga más información sobre el portal para miembros y la aplicación

Si pierde la tarjeta de identificación de miembro, tiene una serie de opciones. Primero, inicie sesión en el portal para miembros o en la aplicación Aetna Better Health. Allí, podrá hacer lo siguiente:

• Pedirnos que le enviemos una nueva tarjeta de identificación por correo.
• Acceder a la versión electrónica de su tarjeta de identificación. Mientras lleve consigo su teléfono inteligente, siempre tendrá a mano la tarjeta de identificación para sus consultas de cuidado de salud.

O contáctenos.

Obtenga más información sobre el portal para miembros y la aplicación

Informe cualquier cambio en sus datos de contacto. Esto le permite mantener su cobertura.

Cómo actualizar su información de contacto

Su PCP es un proveedor médico que administrará su cuidado de salud. Es el médico, el enfermero, el asociado médico o la clínica que le brinda el cuidado de salud principal. Lo ayudará a recibir todos los servicios cubiertos que necesite.

Buscar un proveedor

Puede cambiar su PCP a través de su Portal para miembros o de la aplicación Aetna Better Health. También puede comunicarse con nosotros llamando al Servicios a los miembros. Este es el número que aparece en su tarjeta de identificación de miembro de Aetna®.

También puede obtener más información sobre cómo elegir al proveedor de cuidado primario.

Obtenga más información sobre el portal para miembros y la aplicación

En su tarjeta de identificación, figurará el nombre y el número de teléfono de su proveedor de cuidado primario. También puede encontrar esta información en el portal para miembros o en la aplicación de Aetna Better Health.

Obtenga más información sobre el portal para miembros y la aplicación

Los especialistas son proveedores que tratan enfermedades específicas. El PCP podría remitirlo a un especialista de nuestra red. O podría recomendarle que consulte a alguno. ¿Necesita ayuda para encontrar un especialista? Contáctenos.

Buscar un especialista

Puede encontrar proveedores para los servicios de cuidado de salud que necesita. 

Buscar un proveedor

Tanto de día como de noche, el proveedor de cuidado primario o el proveedor de guardia pueden indicarle lo que debe hacer. Si no se encuentran en el consultorio, deje un mensaje. Le devolverán la llamada. Si necesita cuidado de urgencia, el proveedor debe verlo en un plazo de 24 horas.

Si tiene una emergencia, llame al 911  o vaya al hospital más cercano.

Solo necesitará cuidado de emergencia si considera que su salud corre un grave peligro. Estas pueden ser algunas emergencias:

• Dolor fuerte
• Lesión grave
• Enfermedad repentina
• Enfermedad que empeora rápidamente
• Sangrado abundante que no se detiene, en especial si está embarazada

Si no se trata de una emergencia, pero necesita asesoramiento médico, llame a Servicios al Cliente. A continuación, seleccione la opción de la línea de enfermería las 24 horas. Un enfermero puede ayudarlo a decidir si necesita ir a una sala de emergencias o a un centro de cuidado de urgencia.

Consulte los siguientes artículos para conocer más sobre cómo recibir el cuidado adecuado en el momento adecuado:

• ¿Es una emergencia?

• Lugares a los que puede ir para recibir cuidado médico con rapidez

Buscar un hospital

Si no puede llegar al hospital durante una emergencia, llame al 911. Cubrimos traslados en ambulancia por tierra en caso de emergencia médica.

Traslados médicos que no sean de emergencia (miembros de Medicaid MMA y programa LTC)

¿Necesita un traslado para ir al médico? Si es miembro de Medicaid MMA o del programa de cuidado a largo plazo (LTC), puede obtener traslados gratuitos para recibir los servicios que cubrimos. Cubrimos traslados por necesidades médicas que no sean de emergencia.Puede conseguir un traslado para ir a:

• Consultas con un proveedor de cuidado de salud.  
• Consultas con un proveedor de servicios para la vista o dentales.
• Consultas con un proveedor de cuidado de la salud emocional y psicológica. 
• Farmacias 

Traslados

Si está lejos de casa y tiene una emergencia, vaya al hospital más cercano o llame al 911. No es necesario que el hospital pertenezca a la red para que reciba cuidado y cobertura.

Puede utilizar la herramienta de búsqueda de proveedores para encontrar un hospital de la red que esté cubierto. O puedes contacto con nosotros en busca de ayuda.

Buscar un hospital

Las mujeres embarazadas necesitan cuidado especial. Se les recomienda consultar a un proveedor dentro del plazo de tres semanas de haber obtenido un resultado positivo en una prueba de embarazo (en el hogar o en el laboratorio). Podemos ayudarla con el cuidado durante el embarazo. Contáctenos lo antes posible.

También puede visitar nuestra biblioteca sobre salud y bienestar para obtener más información sobre el embarazo, la salud de la mujer y otros temas que la ayudarán a mantenerse sana.

Cuidado durante el embarazo 

Querrás asegurarte de que tu bebé tiene cobertura médica. Si no tiene seguro cuando nazca su bebé, solicite Medicaid. Puede hacerlo poniéndose en contacto con el Departamento de Niños y Familias (DCF). Sólo tienes que llamar 1-866-762-2237.

Si tiene preguntas o necesita ayuda, sólo tiene que contacto con nosotros.

Si tiene una enfermedad, establecerá un plan de tratamiento junto con el proveedor del cuidado de la salud. Es probable que el plan incluya ciertos pasos, como los siguientes:

• Tomar medicamentos.
• Hacer cambios en el estilo de vida, como la alimentación y la actividad física.
• Buscar apoyo emocional.

Establecer un plan de tratamiento para el control de una enfermedad crónica puede resultar beneficioso para enfermedades como:

• Asma.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)
• Enfermedad de la arteria coronaria  
• Diabetes.
• Insuficiencia cardíaca
• Hepatitis C
• VIH
• Depresión 
• Problemas de salud relacionados con la etapa final de la vida 

¿Tiene alguna de estas enfermedades? Si es así, es posible que pueda obtener la ayuda de un administrador de cuidado. Puede obtener más información en nuestra página sobre el manejo de enfermedades. O contáctenos.

Manejo de enfermedades

Es una lista de medicamentos cubiertos. Puede provenir del estado o de su plan de salud. Estos medicamentos sirven para tratar varias enfermedades. Puede obtener más información en nuestra página de beneficios de farmacia.

Beneficios de farmacia

Puede pedirle a su proveedor lo siguiente:

• Que le dé un medicamento similar que figure como preferido en la lista.
• Que obtenga una autorización previa para cubrir este medicamento, si es que el proveedor lo considera necesario para tratar su enfermedad.

Primero, su proveedor se comunicará con nosotros. Luego, el personal de farmacia revisará la información que nos brindó el proveedor. Por último, tomaremos una decisión. 

Para obtener algunos servicios y suministros de cuidado de salud se requiere aprobación previa. Seguimos pautas nacionales para tomar estas decisiones. Antes de brindar un servicio, el proveedor debe revisar la lista. Eso es porque la lista podría cambiar de vez en cuando. Puede obtener más información sobre la autorización previa.

Autorización previa

No necesita remisión para consultar a proveedores de lared y recibir sus servicios de cuidado de salud rutinarios y preventivos.

Pero, para recibir algunos servicios y suministros de cuidado de salud, necesita autorización previa. Seguimos pautas nacionales para tomar decisiones sobre autorizaciones previas respecto del cuidado que indica su proveedor.

El proveedor debe verificar si el servicio requiere autorización previa antes de brindarlo. Puede obtener más información sobre la autorización previa.

Autorización previa

Trabajamos junto con el estado para definir límites de cantidad por diferentes motivos. Algunos medicamentos tienen una cantidad o dosis máxima por motivos de seguridad. El personal clínico establece los límites de acuerdo con estándares de cuidado comprobados, como las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA). En algunos casos, hacemos excepciones. Solicítele al proveedor que se comunique con nosotros. Revisaremos la información que este nos proporcione y tomaremos una decisión. Puede obtener más información sobre los beneficios de farmacia.

Beneficios de farmacia

Los siguientes tipos de medicamentos no están cubiertos en la Lista de medicamentos preferidos:

• medicamentos con fines cosméticos; 

• Agentes para el crecimiento del cabello.

• medicamentos para tratar la esterilidad o disfunción eréctil; 

• Medicamentos experimentales o de investigación. 

Puede obtener más información en nuestro Formulario y en la página de actualizaciones.

Formulario y actualizaciones

Lo decide la Agencia para la Administración de Cuidado de Salud (AHCA) con la ayuda de un grupo de médicos y farmacéuticos. Ese grupo es el Comité de Farmacia y Terapéutica. En primer lugar, la AHCA obtiene información de muchos médicos. Después, juntos elegimos los medicamentos adecuados para la Lista de medicamentos preferidos. A menudo, dos medicamentos son seguros y eficaces por igual, pero puede haber diferencias en sus beneficios comprobados. 

Después de una revisión, el comité P & T puede añadir medicamentos a la lista. Cada año pueden añadirse o eliminarse nuevos medicamentos. Algunos medicamentos pueden ser retirados debido a:

• Cambios en los tratamientos farmacológicos 

• Una nueva opción genérica de un medicamento que sale al mercado 

• Preocupación por la seguridad o la eficacia 

Algunos medicamentos están excluidos de la política de prestaciones de Medicaid.

Los médicos tratan de elegir medicamentos incluidos en el Lista de medicamentos preferidos. Pero, a veces, eligen medicamentos que no figuran en ella. El médico podría no recordar qué medicamentos figuran en la lista de su plan. 

Algunas veces, los médicos eligen otros medicamentos, o medicamentos nuevos, por estos motivos:

• Estuvieron con un representante de alguna compañía farmacéutica.
• Vieron alguna publicidad.
• Ya han usado el medicamento (aunque haya otros en la lista).

Nos aseguramos de que la Lista de medicamentos preferidos contenga los medicamentos adecuados. Puede obtener más información en nuestra página de beneficios de farmacia.

Beneficios de farmacia

Consulte nuestra página de beneficios de farmacia para obtener más información sobre los medicamentos de especialidad.

Beneficios de farmacia

Solo puede obtener medicamentos de especialidad en farmacias que se encuentren dentro de la red de especialidad. Otras farmacias no podrán entregarle el medicamento y se rechazará su reclamo.

No. En general, las farmacias de especialidad solo ofrecen medicamentos de especialidad para determinadas enfermedades. No suelen tener otros medicamentos tradicionales.

Llame a CVS Specialty Pharmacy al  1-800-237-2767 (TTY/TDD: 1-800-863-5488) de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 9:00 p. m. Podrán ayudarlo a reemplazar el medicamento u obtener el correcto.