Si recibe las vacunas en un consultorio médico, una clínica o una farmacia fuera de la red, es posible que tenga que pagar de su bolsillo el coste total. Entonces tendrás que presentar una reclamación para que te devuelvan el dinero.
Más información sobre cómo presentar una reclamación y obtenga los formularios que necesita.
No está satisfecho con la calidad de la atención o los servicios que le han prestado:
¿Quiere presentar una queja formal? Presentar una queja formal o una apelación no afectará sus servicios de cuidado de salud ni la cobertura de beneficios. Infórmenos de inmediato. Contamos con procedimientos especiales para ayudarlo. Y haremos todo lo posible para responder sus preguntas y resolver su problema.
Esto significa que no está de acuerdo con una decisión que tomamos con respecto a la cobertura de determinados servicios que, según su proveedor, son médicamente necesarios. Recibirá una carta nuestra si denegamos, suspendemos, retenemos o reducimos un servicio o tratamiento que ha estado recibiendo. A esto lo llamamos Aviso de determinación adversa de beneficios.
Luego, si lo desea, puede presentar una apelación.
Puede presentar una apelación si le gustaría que revisemos la decisión para asegurarse de que hicimos lo correcto con respecto a lo siguiente, por ejemplo:
No hay límite de tiempo para presentar una queja. Le enviaremos una carta informándole que la recibimos. Intentaremos resolver su reclamo de inmediato. Es posible que le llamemos para obtener más información.
Le enviaremos una carta informándole de que hemos recibido su recurso. Intentaremos resolver su recurso con la rapidez que requiera su estado de salud. Podemos llamarle para más información.
Si necesita más ayuda o no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, aquí se presentan algunas alternativas.
Puede pedirle a otra persona que presente una queja formal o una apelación en su nombre. También puede actuar en su nombre en una audiencia imparcial estatal de Medicaid. Esta persona es su representante como miembro. Puede ser una de las siguientes personas:
Deberá darle permiso por escrito para que actúe en su nombre.
En el caso de las apelaciones, puede escribir una carta o completar la forma de queja formal y apelación:
Si escribe una carta, indíquenos que desea que otra persona actúe en su nombre para presentar una queja formal o una apelación. Asegúrese de incluir lo siguiente:
Luego, firme la carta y envíela a la siguiente dirección:
Aetna Better Health of Oklahoma
P.O. Box 81139
5801 Postal Road
Cleveland, OH 44181
¿Su proveedor presenta la solicitud en su nombre? De ser así, asegúrese de que utilice esta dirección, no la dirección del proveedor.
Cuando recibamos la carta, la persona que elija puede actuar en su nombre. Si otra persona presenta una queja o apelación en su nombre, no puede presentar una usted mismo sobre el mismo tema.
¿Está apelando nuestra decisión de denegar, suspender, restringir o reducir un servicio o tratamiento en curso que ha estado recibiendo? Si es así, puede solicitarla continuidad de los servicios al nivel actual durante el proceso de apelación, siempre y cuando suceda lo siguiente:
Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:
Esto será así mientras no haya solicitado una audiencia imparcial estatal de Medicaid con continuación de servicios. Obtenga más información acerca de este tema en la pestaña “Audiencia imparcial estatal”.
Puede solicitar una apelación rápida si la espera de un máximo de 30 días calendario podría perjudicar su salud. Esta es una decisión rápida o acelerada. Llámenos o pídale a su proveedor que nos llame. Lo llamaremos para informarle la decisión en un plazo de 72 horas. Podemos extender el período de revisión hasta 14 días si lo solicita o si necesitamos información adicional y la demora es por su bien.
También puede solicitar una decisión rápida en situaciones que involucren lo siguiente:
Si no podemos aprobar una apelación urgente, lo llamaremos para avisarle. También le enviaremos una carta en un plazo de 2 días calendario. Luego, procesaremos la apelación normalmente, en el plazo habitual (30 días).
Si usted no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal de Medicaid. Para hacerlo, tendrá 120 días calendario a partir de la decisión sobre la apelación. Llame al 405-522-7217 o complete la forma en línea. También puede enviar una carta a la siguiente dirección:
Autoridad Sanitaria de Oklahoma
4345 N. Lincoln Blvd
Oklahoma City, OK 73105
¿Su apelación se basaba en una decisión de denegar, suspender, restringir o reducir un servicio o un tratamiento en curso? Si es así, y solicita una audiencia imparcial estatal de Medicaid, tiene derecho a pedir que los servicios continúen mientras la apelación está pendiente. Complete la forma en línea para una audiencia estatal imparcial de Medicaid.
Debe solicitar por escrito la continuidad de los servicios dentro del plazo de 10 días calendario a partir de la fecha de la carta en la que se informa la decisión sobre la apelación. Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:
Si no cumple con el plazo de 10 días calendario, reduciremos, restringiremos o suspenderemos sus servicios antes de la fecha de entrada en vigor.
Si la decisión de la audiencia imparcial estatal de Medicaid no resulta a su favor (coincide con nuestra decisión): Es posible que deba pagar los servicios en disputa si siguió recibiéndolos mientras la audiencia estaba pendiente.
Si la decisión de la audiencia imparcial estatal de Medicaid resulta a su favor (revoca nuestra decisión): Aprobaremos los servicios en disputa dentro de las 72 horas posteriores o tan pronto como lo requiera su enfermedad. Si continuó recibiéndolos mientras la audiencia estaba pendiente, pagaremos los servicios cubiertos.
Debe conocer sus derechos en materia de quejas formales y apelaciones. ¿Necesita información en otro idioma? Llámenos al 1-844-365-4385 (TTY: 711). Estamos aquí para usted las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Le brindaremos esta información en su idioma primario. También puede obtener información en otros formatos, como letra grande o braille.