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Quejas formales y apelaciones

Queremos que esté satisfecho con el cuidado que recibe. Así que, si no está conforme con el plan de salud o un proveedor, puede presentar una queja formal. Y, si no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede presentar una apelación. Este proceso nos ayuda a mejorar nuestros servicios.
 

Para obtener más información, visite nuestra página de materiales y formas y consulte el Manual para miembros.

Presentar una reclamación para obtener el reembolso

Si recibe las vacunas en un consultorio médico, una clínica o una farmacia fuera de la red, es posible que tenga que pagar de su bolsillo el coste total. Entonces tendrás que presentar una reclamación para que te devuelvan el dinero.


Más información sobre cómo presentar una reclamación y obtenga los formularios que necesita.

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

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Una queja formal.

No está satisfecho con la calidad de la atención o los servicios que le han prestado:
 

  • Alguno de sus proveedores (por ejemplo, proveedores de servicios para la vista o dentales). 
  • Una farmacia o un hospital.
  • Su plan de salud.

  • No quedó satisfecho con la calidad del cuidado o del tratamiento que recibió.
  • El proveedor o un miembro del personal del plan fue descortés con usted o no respetó sus derechos.
  • Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor en un plazo razonable.
  • El proveedor o un miembro del personal del plan no fue considerado con las necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted tenga.

¿Quiere presentar una queja formal? Presentar una queja formal o una apelación no afectará sus servicios de cuidado de salud ni la cobertura de beneficios. Infórmenos de inmediato. Contamos con procedimientos especiales para ayudarlo. Y haremos todo lo posible para responder sus preguntas y resolver su problema. 


Una apelación


Esto significa que no está de acuerdo con una decisión que tomamos con respecto a la cobertura de determinados servicios que, según su proveedor, son médicamente necesarios. Recibirá una carta nuestra si denegamos, suspendemos, retenemos o reducimos un servicio o tratamiento que ha estado recibiendo. A esto lo llamamos Aviso de determinación adversa de beneficios.
 

Luego, si lo desea, puede presentar una apelación.
 

Puede presentar una apelación si le gustaría que revisemos la decisión para asegurarse de que hicimos lo correcto con respecto a lo siguiente, por ejemplo:
 

  • No aprobar un servicio que solicitó su proveedor.
  • Suspender un servicio que ya se había aprobado.
  • No pagar un servicio que solicitó su proveedor de cuidado primario u otro proveedor.
  • No brindarle el servicio de manera oportuna.
  • No aprobar un servicio porque no está incluido en nuestra red. 

Presente una queja o una apelación aquí

Quiero presentar una queja formal o una apelación

 

Tiene diferentes opciones para presentar una queja formal o una apelación. Estamos a su disposición durante el proceso. Si no habla inglés, podemos brindarle los servicios de un intérprete sin costo alguno.

¿Qué ocurre después?

¿Qué ocurre después?

Quejas formales

 

No hay límite de tiempo para presentar una queja. Le enviaremos una carta informándole que la recibimos. Intentaremos resolver su reclamo de inmediato. Es posible que le llamemos para obtener más información. 

 

Algunos plazos que se deben tener en cuenta respecto de la queja formal

 

  • En el plazo de 10 días calendario (para las quejas formales presentadas por correo o cuando se soliciten): Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su queja formal.
  • En un plazo de 30 días calendario (todas las quejas formales estándar): Le enviaremos una carta para informarle nuestra decisión.

Apelaciones

Le enviaremos una carta informándole de que hemos recibido su recurso. Intentaremos resolver su recurso con la rapidez que requiera su estado de salud. Podemos llamarle para más información.

 

Algunos plazos que se deben tener en cuenta respecto de la apelación

 

  • En un plazo de 60 días calendario desde la fecha que figura en la primera carta con nuestra decisión: Usted o su representante deben presentar la apelación.
  • En un plazo de 5 días calendario: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación.
  • En un plazo de 30 días calendario (apelación estándar): Le enviaremos una carta para informarle nuestra decisión.
     

Apelaciones urgentes (decisiones rápidas)

  • En un plazo de 72 horas: Le comunicaremos nuestra decisión si la apelación estaba relacionada con el cuidado de urgencia, de emergencia o en hospital. O si esperar la decisión durante un máximo de 30 días podría perjudicar su salud.

Más ayuda con las quejas formales y las apelaciones

Si necesita más ayuda o no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, aquí se presentan algunas alternativas.

Puede pedirle a otra persona que presente una queja formal o una apelación en su nombre. También puede actuar en su nombre en una audiencia imparcial estatal de Medicaid. Esta persona es su representante como miembro. Puede ser una de las siguientes personas:
 

  • Su proveedor
  • Un miembro de la familia
  • Un amigo
  • Su tutor legal
  • Su abogado
  • Alguna otra persona 

Deberá darle permiso por escrito para que actúe en su nombre. 

  • Para quejas, puede escribir una carta.

 

En el caso de las apelaciones, puede escribir una carta o completar la forma de queja formal y apelación:
 

Si escribe una carta, indíquenos que desea que otra persona actúe en su nombre para presentar una queja formal o una apelación. Asegúrese de incluir lo siguiente:

 

  • Su nombre.
  • Su número de identificación de miembro que figura en la tarjeta de identificación.
  • El nombre de la persona que quiere que lo represente.
  • De qué se trata su queja formal o su apelación.


Luego, firme la carta y envíela a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Oklahoma

P.O. Box 81139

5801 Postal Road

Cleveland, OH 44181

 

¿Su proveedor presenta la solicitud en su nombre? De ser así, asegúrese de que utilice esta dirección, no la dirección del proveedor.

 

Cuando recibamos la carta, la persona que elija puede actuar en su nombre. Si otra persona presenta una queja o apelación en su nombre, no puede presentar una usted mismo sobre el mismo tema.

¿Está apelando nuestra decisión de denegar, suspender, restringir o reducir un servicio o tratamiento en curso que ha estado recibiendo? Si es así, puede solicitarla continuidad de los servicios al nivel actual durante el proceso de apelación, siempre y cuando suceda lo siguiente:
 

  • Usted presenta la apelación el último día del período autorizado original, antes de esa fecha o durante los 10 días posteriores a nuestra carta en la que se notifica la decisión, lo que ocurra más tarde.
  • La apelación implica suspender, restringir o reducir un tratamiento que antes estaba aprobado.
  • La autorización no ha caducado.
  • Un proveedor autorizado indicó los servicios en cuestión.

Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:

  • Usted retira la apelación.
  • Se cumplió el período de autorización original para sus servicios.
  • Pasaron 10 días calendario desde que le enviamos por correo nuestra decisión sobre la apelación.

Esto será así mientras no haya solicitado una audiencia imparcial estatal de Medicaid con continuación de servicios. Obtenga más información acerca de este tema en la pestaña “Audiencia imparcial estatal”.


La decisión sobre la apelación

 

  • Si la decisión sobre la apelación no resulta a su favor: Es posible que deba pagar los servicios en disputa que siguió recibiendo durante su apelación.
  • Si la decisión de la apelación resulta a su favor: Aprobaremos los servicios en disputa dentro de las 72 horas posteriores a la fecha de la decisión sobre la apelación, si no los siguió recibiendo durante la apelación. Además, si los siguió recibiendo durante la apelación, los pagaremos.

Puede solicitar una apelación rápida si la espera de un máximo de 30 días calendario podría perjudicar su salud. Esta es una decisión rápida o acelerada. Llámenos o pídale a su proveedor que nos llame. Lo llamaremos para informarle la decisión en un plazo de 72 horas. Podemos extender el período de revisión hasta 14 días si lo solicita o si necesitamos información adicional y la demora es por su bien.

 

También puede solicitar una decisión rápida en situaciones que involucren lo siguiente:
 

  • Cuidado de urgencia o de emergencia.
  • Una internación nueva o la continuación de una internación.
  • Disponibilidad del cuidado.
  • Los servicios de cuidado de salud que usted recibió como servicios de emergencia, si todavía no ha recibido el alta de un hospital u otro centro.
  • Cualquier cuidado o servicio que haga que esperar hasta 30 días calendario sea perjudicial para su salud.

Si no podemos aprobar una apelación urgente, lo llamaremos para avisarle. También le enviaremos una carta en un plazo de 2 días calendario. Luego, procesaremos la apelación normalmente, en el plazo habitual (30 días). 

Si usted no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal de Medicaid. Para hacerlo, tendrá 120 días calendario a partir de la decisión sobre la apelación. Llame al 405-522-7217 o complete la forma en línea. También puede enviar una carta a la siguiente dirección:
 

Autoridad Sanitaria de Oklahoma

4345 N. Lincoln Blvd

Oklahoma City, OK 73105 

¿Su apelación se basaba en una decisión de denegar, suspender, restringir o reducir un servicio o un tratamiento en curso? Si es así, y solicita una audiencia imparcial estatal de Medicaid, tiene derecho a pedir que los servicios continúen mientras la apelación está pendiente. Complete la forma en línea para una audiencia estatal imparcial de Medicaid.

 

Debe solicitar por escrito la continuidad de los servicios dentro del plazo de 10  días calendario a partir de la fecha de la carta en la que se informa la decisión sobre la apelación. Sus servicios continuarán hasta que suceda una de estas cosas:
 

  • Usted retira la apelación.
  • El período de autorización original para sus servicios ha terminado.
  • El funcionario de audiencias imparciales estatales de Medicaid deniega su solicitud.

Si no cumple con el plazo de 10 días calendario, reduciremos, restringiremos o suspenderemos sus servicios antes de la fecha de entrada en vigor.

 

La decisión de la audiencia imparcial estatal de Medicaid

  • Si la decisión de la audiencia imparcial estatal de Medicaid no resulta a su favor (coincide con nuestra decisión): Es posible que deba pagar los servicios en disputa si siguió recibiéndolos mientras la audiencia estaba pendiente.

  • Si la decisión de la audiencia imparcial estatal de Medicaid resulta a su favor (revoca nuestra decisión): Aprobaremos los servicios en disputa dentro de las 72 horas posteriores o tan pronto como lo requiera su enfermedad. Si continuó recibiéndolos mientras la audiencia estaba pendiente, pagaremos los servicios cubiertos.

 

 

En el idioma y formato que usted prefiera
 

Debe conocer sus derechos en materia de quejas formales y apelaciones. ¿Necesita información en otro idioma? Llámenos al 1-844-365-4385 (TTY: 711). Estamos aquí para usted las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Le brindaremos esta información en su idioma primario. También puede obtener información en otros formatos, como letra grande o braille.

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