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¿Qué es la autorización previa?
¿Qué es la autorización previa?
Algunos servicios y suministros primero requieren la aprobación de su plan de salud. Eso significa que los proveedores necesitan permiso para brindar ciertos servicios. Ellos sabrán cómo hacerlo. Y trabajaremos en conjunto para garantizar que reciba el servicio que necesita.
Excepto en los casos de planificación familiar y emergencia, necesita autorización previa para todos los servicios fuera de la red.
¿Es usted indígena americano o nativo de Alaska? Si es así, puede recibir los servicios de cualquier proveedor de cuidado de salud a indígenas (IHCP), aunque esté fuera de la red.
Si no obtiene autorización previa, es posible que deba pagar los servicios en los siguientes casos:
- Brinda un proveedor fuera de la red.
- Necesitan autorización previa.
- Su plan no brinda cobertura.
El proveedor debe verificar si el servicio necesita autorización previa antes de brindarlo. Puede obtener la lista completa en el portal para proveedores.
¿Además quiere obtener la lista más actualizada? Consulte el Manual para miembros en nuestra página de formas y materiales para miembros
También puede obtener una copia de nuestros criterios de revisión. Llame 1-844-365-4385al (TTY:711). Estamos aquí para ayudar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Cómo funciona la autorización previa
Cómo funciona la autorización previa
Esto es lo que puede esperar del proceso de autorización previa:
- Su proveedor nos dará información sobre los servicios que cree que usted necesita.
- Nosotros revisamos la información.
- Si no podemos aprobar la solicitud, la revisará un director médico.
- Tanto usted como su proveedor recibirán una carta cuando aprobemos o rechacemos un servicio.
- Si rechazamos su solicitud, en la carta le explicaremos los motivos. Usted o su proveedor pueden presentar una apelación.
El cuidado adecuado en el lugar y el momento justos
El cuidado adecuado en el lugar y el momento justos
La autorización previa es un tipo de administración eficaz de la cobertura. Nos permite estar seguros de que recibirá el cuidado adecuado en el lugar y momento justos.
La administración eficaz de la cobertura es el proceso durante el que nos aseguramos de que reciba servicios cubiertos de calidad que sean médicamente necesarios. Y seguimos pautas nacionales para tener la certeza de que lo hacemos bien. Tomamos decisiones sobre el cuidado de salud en función de lo siguiente:
- El cuidado más adecuado
- Los servicios disponibles
- La cobertura de beneficios
Quizás tenga dudas sobre nuestras prácticas. Queremos asegurarle que no hacemos lo siguiente:
- No recompensamos a ningún proveedor ni al personal por rechazar cobertura o servicios.
- Tampoco damos dinero a los proveedores ni al personal para que tomen decisiones que le impidan recibir el cuidado adecuado.
- Ni contratamos a proveedores, promovemos ni finalizamos contratos con ellos en función de la probabilidad de que rechacen sus beneficios.
Nuestro objetivo es ayudarlo a estar lo más sano posible. Por eso queremos que reciba el cuidado adecuado. Puede hablar con su proveedor sobre todas las opciones de tratamiento, ya sea que las cubramos o no.
¿Tiene preguntas? Llame al 1-844-365-4385 (TTY:711). Estamos aquí para ayudar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.