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Forma de queja o apelación

Quiero presentar una queja o una apelación

1. Detalles de la queja

 

Denos información sobre la queja o apelación. Asegúrese de completar todos los campos que tengan un asterisco (*).

 

*Marque la opción que corresponda:
Fecha del evento o del aviso de rechazo
Denos información sobre la queja o la apelación.

 

2. Información del miembro

 

Complete su información personal. Asegúrese de completar todos los campos que tengan un asterisco (*).

 

Ejemplo: 12345
Ejemplo: 1234567890
*¿Presenta la queja o la apelación en nombre de otra persona?

Nota:Decisión acelerada (más rápida)

 

¿Nuestro plazo estándar de 30 días es demasiado tiempo para esperar una decisión? Solicite una apelación urgente si usted o su proveedor consideran que esperar pondrá su vida o su salud en riesgo.

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