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    ¿Qué está cubierto?

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    Para miembros

    Salud y bienestar

    Quejas y apelaciones

    Queremos que esté satisfecho con el cuidado que recibe. Así que, si no está conforme con el plan de salud o un proveedor, puede presentar una queja. Y, si no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede presentar una apelación. Este proceso nos ayuda a mejorar nuestros servicios.

     

    Para obtener más información, visite nuestra página de materiales y formas para consultar el manual para miembros.

    Quiero presentar una queja o una apelación

    Quiero presentar una queja o una apelación

    Nos tomamos sus inquietudes con mucha seriedad. Díganos cómo podemos mejorar nuestro servicio. No hay un límite de tiempo para presentar una queja.

     

    Puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado. Puede hacerlo después de recibir una carta de notificación de acción en la que se le informa el rechazo, la demora, la modificación o la finalización de un servicio. En la carta se le indica cómo hacer lo siguiente:

     

    • Presentar una apelación.
    • Solicitar una audiencia imparcial estatal.

    Debe presentar la apelación en un plazo de 60 días a partir de la fecha de la notificación. Si actualmente está recibiendo un tratamiento y quiere continuarlo, debe presentar la apelación en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha en que recibe la notificación.

     

    Elegir a una persona para que actúe en su nombre

    Puede pedirle a alguien que conozca que lo ayude o actúe en su nombre en una queja, apelación o audiencia imparcial estatal. Puede ser un miembro de la familia, un amigo, un tutor, un abogado o un médico. Solamente tiene que decirnos el nombre de la persona por escrito y cómo comunicarnos con ella.

    Leer más Leer menos

    Presente una queja o una apelación aquí

    Quiero presentar una queja o una apelación

     

    Tiene diferentes opciones para presentar una queja o una apelación. Estamos a su disposición durante el proceso. Si no habla inglés, podemos brindarle los servicios de un intérprete sin costo alguno. 

     
     

    Después de presentar una queja o una apelación, haremos lo siguiente:

     

    • En el plazo de 5 días hábiles, le enviaremos una carta para informarle que recibimos la queja o la apelación.
    • En el plazo de 30 días calendario, le enviaremos otra carta para informarle los resultados.
    • Prolongar el tiempo de decisión sobre su recurso hasta 14 días si necesitamos más información y el retraso es en su interés. Si ampliamos el plazo, le enviaremos una carta para explicarle el retraso. También puede pedir más tiempo si lo necesita.

    ¿Está satisfecho con el proceso?

    Miembros de STAR y STAR Kids: ¿han completado el proceso de reclamación y apelación? Si lo hizo, pero necesita más ayuda o no está satisfecho con los resultados, puede ponerse en contacto con la HHSC:

     

    Por teléfono

    Llame a la línea de ayuda de cuidado administrado de salud de Medicaid al 1-866-566-8989.

     

    En línea

    Visite la página web de la Oficina del Defensor de la Comisión de Salud y Servicios Humanos.

     

    Por correo postal

    Puede escribir a la Oficina del Defensor de la Comisión de Salud y Servicios Humanos a la siguiente dirección:

     

    Texas Health and Human Services Commission

    Office of the Ombudsman, MC H-700

    P.O. Box 13247

    Austin, TX 78711‑3247

     

    Por fax

    Envíe un fax a la Oficina del Defensor de la Comisión de Salud y Servicios Humanos al 1-888-780-8099.

    Puede acelerar la apelación si esperar 30 días calendario podría perjudicar su salud. Tomaremos una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la apelación. Si la apelación está relacionada con una emergencia en curso o el rechazo de la continuidad de la internación, tomaremos una decisión dentro de 1 día hábil de haberla recibido.

     

    Puede presentar una apelación urgente de las siguientes maneras: 

     

    Por teléfono

     

     

    Por correo

    Escriba a la siguiente dirección:
    Aetna Better Health of Texas
    Attention: Complaints and Appeals
    P.O. Box 81139
    5801 Postal Rd.
    Cleveland, OH 44181

    ¿No está de acuerdo con nuestra decisión? Tiene derecho a solicitar una revisión médica externa antes de solicitar una audiencia imparcial estatal. No es necesario que solicite una revisión médica externa. Si lo prefiere, puede solicitar solamente una audiencia imparcial estatal.

     

    Elegir a una persona para que actúe en su nombre

    Puede designar a una persona para que actúe en su nombre. Para ello, escríbanos una carta e indíquenos el nombre de la persona que quiere que actúe en su nombre. Puede ser un médico u otro proveedor médico. Esa persona se denomina representante.

     

    Controle los plazos

    Usted o su representante deben solicitar una audiencia imparcial estatal con o sin una revisión médica externa en el plazo de 120 días de la fecha que figura en la carta del plan de salud con la decisión sobre la apelación. ¿Qué sucede si no solicita una audiencia imparcial estatal en este plazo? Puede perder el derecho a una audiencia imparcial estatal.

     

    Usted tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que le hayamos rechazado o reducido, al menos hasta que se tome una decisión en la audiencia imparcial estatal. Esto sucederá en una de estas fechas, la ocurra más tarde:

     

    • Diez días calendario después de que le enviemos por correo postal la carta en la que se informa la decisión sobre la apelación.
    • La fecha en la que reduciremos o suspenderemos su servicio, según lo especificado en nuestra carta.

    Si no solicita una audiencia imparcial estatal antes de esta fecha, se dejará de prestar el servicio que rechazamos.

     

    El proceso de la revisión médica externa

     

    La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas les derivará su caso a expertos independientes en cuidado de salud para que lo revisen. Ellos solamente usarán la información que esté incluida en la apelación del plan de salud. Por lo tanto, no podrá proporcionar información nueva para la revisión.

    Los expertos pueden estar de acuerdo con nuestra decisión o modificarla. Le enviarán por correo postal la decisión de la revisión médica externa en un plazo máximo de 10 días calendario. Después de recibir la decisión de la revisión médica externa, usted puede elegir si también desea que se realice la audiencia imparcial estatal que solicitó.

     

    Si la revisión médica externa coincide con su solicitud

     

    Aprobaremos los servicios dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la respuesta de la revisión médica externa.

     

    Si la revisión médica externa no coincide con su solicitud

     

    La Comisión de Salud y Servicios Humanos continuará con la revisión de la audiencia imparcial estatal. Si no desea continuar con una audiencia imparcial estatal, tiene derecho a retirar la solicitud.

     

    Usted o su representante pueden solicitar una audiencia imparcial estatal o una revisión médica externa de las siguientes maneras:

     

    Por correo postal


    Complete la forma que recibió con la notificación de la resolución de la apelación. O descargue la forma de solicitud de audiencia imparcial estatal o revisión médica externa (PDF en inglés/PDF en español) y envíela a la siguiente dirección:

     

    Aetna Better Health of Texas

    Attention: Complaints and Appeals

    P.O. Box 81139

    5801 Postal Road

    Cleveland, OH 44181

     

    Por teléfono

     

    Llámenos:

     

    Si rechazamos los servicios, usted y su médico recibirán una carta en la que se les informará el motivo del rechazo. La carta también contendrá información sobre sus opciones y los próximos pasos.

     

    En cualquier momento, puede hacer preguntas o consultar el estado de lo siguiente:

     

    • Quejas
    • Apelaciones
    • Revisiones médicas externas
    • Audiencias imparciales estatales

    Contáctenos.

    Quiero presentar una queja o una apelación

    Quiero presentar una queja o una apelación

    Nos tomamos sus inquietudes con mucha seriedad. Díganos cómo podemos mejorar nuestro servicio. No hay un límite de tiempo para presentar una queja.

     

    Puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado. Presente su apelación después de recibir una carta de notificación de acción en la que se le informa el rechazo, la demora, la modificación o la finalización de un servicio. En la carta se le indica cómo hacer lo siguiente:

     

    • Presentar una apelación.
    • Solicitar una revisión independiente

     

    Debe presentar la apelación en un plazo de 60 días contados desde la fecha en que recibe la notificación. Si actualmente está recibiendo un tratamiento y quiere continuarlo, debe presentar la apelación en un plazo de 10 días contados desde la fecha en que recibe la notificación.

     

    No tiene derecho a apelar en los siguientes casos:

     

    • Los servicios que solicitó no forman parte de su cobertura.
    • Se realiza un cambio en una ley estatal o federal, que puede afectar la cobertura.

     

    Elegir a una persona para que actúe en su nombre

    Puede pedirle a alguien que conozca que lo ayude o actúe en su nombre en una queja, apelación o audiencia imparcial estatal. Puede ser un miembro de la familia, un amigo, un tutor, un abogado o un médico. Solamente tiene que decirnos el nombre de la persona por escrito y cómo comunicarnos con ella.

    Leer más Leer menos

    Presente una queja o una apelación aquí

    Quiero presentar una queja o una apelación

     

    Tiene diferentes opciones para presentar una queja o una apelación. Estamos a su disposición durante el proceso. Si no habla inglés, podemos brindarle los servicios de un intérprete sin costo alguno. 

     
     

    Después de presentar una queja o una apelación, haremos lo siguiente:

     

    • En el plazo de 5 días hábiles, le enviaremos una carta para informarle que recibimos la queja o la apelación.
    • En el plazo de 30 días calendario, le enviaremos otra carta para informarle los resultados.
    • Prolongar el tiempo de decisión sobre su recurso hasta 14 días si necesitamos más información y el retraso es en su interés. Si ampliamos el plazo, le enviaremos una carta para explicarle el retraso. También puede pedir más tiempo si lo necesita.

    Dentro de los 5 días hábiles posteriores a la recepción de la apelación de la queja, le enviaremos una carta para informarle que la recibimos. Usted tiene derecho a comparecer ante el comité de expertos en un lugar específico para hablar sobre su queja. No se trata de un tribunal de justicia.

     

    El comité de expertos en apelación de quejas revisará y analizará su caso. Una vez que tomemos una decisión sobre su apelación, le enviaremos una respuesta por escrito. Esto será en un plazo de 30 días contados desde la fecha en que recibimos su apelación.

     

    Si no está conforme con la respuesta a su queja, también puede contactar al Departamento de Seguros de Texas:

     

    Por teléfono: 1-800-252-3439. La línea de ayuda está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (hora del centro).

     

    Por fax: 512-475-1771

     

    En línea: Visite el sitio web del Departamento de Seguros de Texas para obtener ayuda con una queja relativa a un seguro. 

     

    Por correo postal:

    Texas Department of Insurance
    Consumer Protection
    MC 111-1A

    PO Box 149091
    Austin, TX 78714-9091

    Puede acelerar la apelación si esperar 30 días calendario podría perjudicar su salud. Tomaremos una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la apelación. Si la apelación está relacionada con una emergencia en curso o el rechazo de la continuidad de la internación, tomaremos una decisión dentro de 1 día hábil de haberla recibido.

     

    Puede presentar una apelación urgente de las siguientes maneras:

     

    Por teléfono

     

     

    Por correo postal

    Aetna Better Health of Texas

    Attention: Complaints and Appeals

    P.O. Box 81139

    5801 Postal Rd.

    Cleveland, OH 44181

    Usted o su representante tienen derecho a solicitar una revisión externa independiente y sin costo dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha de la carta. Esta revisión no está relacionada con Aetna Better Health of Texas ni con ninguno de sus proveedores del cuidado de la salud. Para solicitar una revisión externa independiente, complete la forma de solicitud de revisión externa federal de Salud y Servicios Humanos (PDF).

    Puede enviar la forma de las siguientes maneras: 

     

    En línea: Seleccione “Solicitar una revisión en línea”.

    Por fax: 1-888-866-6190

    Por correo postal:

    MAXIMUS Federal Services

    3750 Monroe Avenue, Suite 705

    Pittsford, NY 14534

     

    Revisión independiente urgente de apelaciones

    Usted o su representante pueden solicitar una revisión externa de su apelación de inmediato si esperar una decisión podría perjudicarlo. Puede solicitar una revisión externa urgente de las siguientes maneras:

     

    Por correo electrónico: Envíe la solicitud a FERP@Maximus.com.

    Por teléfono: Llame a MAXIMUS Federal Services al 1-888-866-6205 (extensión 3326).

    En línea: Seleccione “Solicitar una revisión en línea” y “Urgente”.

     

    En situaciones de urgencia, MAXIMUS Federal Services aceptará una solicitud de revisión externa de parte de un proveedor del cuidado de la salud. El proveedor debe estar al tanto de la enfermedad del miembro. 

    Si rechazamos los servicios, usted y su médico recibirán una carta en la que se les informará el motivo del rechazo. La carta también contendrá información sobre sus opciones y los próximos pasos.

     

    En cualquier momento, puede hacer preguntas o consultar el estado de lo siguiente:

     

    • Quejas
    • Apelaciones
    • Comité de expertos en revisión de quejas
    • Revisión independiente

    Contáctenos.

    También de interés: